（四）飞机技术性失效和安全维护

　　2017年发生了5起与起落架未放出/折断着陆相关的事故，无人遇难。

　　过去5年（2013-2017），起落架未放出/折断着陆发生了53起，无人遇难，28%事故的潜在条件是维护，77%事故的因素是起落架或轮胎故障，只有2%的事故是手动操纵造成的。

　　针对运营人的建议：

　　·建议在飞机大修后进行功能检查航班（FCF）或试飞，验证飞机运转正常；

　　·确保所有机组人员全面理解最低设备清单（MEL），并将操作风险因素考虑到MEL放行决策上。

　　针对维护维修操作员（MRO）/航空公司维护的建议：

　　·维修工作中实施航线运营安全审计（LOSA）；

　　·解决维护过程中程序不合规的问题；

　　·解决维护差错和人为因素问题；

　　·确保所有维护人员完全理解MEL，并与飞行机组讨论与特定运行相关的操纵风险因素。

　　（五）恶劣天气下的持续运行

　　航空公司的运营可能会因局地恶劣天气而中断。恶劣天气是2017年26%的事故和2013-2017年29%的事故的促成因素，而且不必要地穿越恶劣天气是2017年11%的事故促成因素。

　　鼓励机场向空中交通服务单位（ATS）、航空公司运营人、机组人员、签派员和机场管理人员提供航空气象服务，以及时和准确的方式，提供必要的气象信息。机组人员也需要在可行和适用的条件下，能够识别并避免恶劣的天气条件。IATA事故分类技术组认为，有必要改进驾驶舱的实时天气信息显示、提高参与航班规划和执行的关键人员对天气现象的认识、开发先进预报技术、特定航班相关的天气呈现。

　　针对运营人的建议：

　　·考虑让签派办公室向机组提供尽可能新的天气信息；

　　·确保机场空中交通服务（ATS）观测和预报，分发给飞行员和签派员，用于飞行前计划；

　　·制定应急计划，包括签派和机组支持，明确谁有责任做出停止运行的组织级别指导意见；

　　·明确定义运行手册中对风和阵风的限制；

　　·参考2017年11月ICAO发布的《全球跑道安全行动计划》，该计划确定了利益相关方缓解跑道安全问题的做法。

　　针对机场方的建议：

　　·成立气象办公室，发布距跑道入口处3海里范围内的低空风切变和湍流警报，由空中交通管制员传递给进近和离场飞机；

　　·将空中交通服务（ATS）观测和预报，分发给飞行员和签派员，用于飞行前计划；

　　·发布距跑道入口处3海里范围内的低空风切变和湍流警报，由空中交通管制员传递给进近和离场飞机。

　　（六）机组资源管理（CRM）

　　机组整体表现是2017年2%的事故和最近5年（2013-2017）21%事故的促成因素，却没有对策来解决。社交和沟通技巧是机组整体表现的重要组成部分，电子系统无法针对每一种可能的威胁进行设计，而高效的机组人员互动对减轻潜在的威胁至关重要。

　　CRM和威胁与差错管理（TEM）仍是影响航空安全的重要因素，虽然许多运营人已实施了CRM，但并非普遍适用，而且很多航空公司拥有的是无效或无形式的CRM培训计划。随着全球新飞行员招募的日益增多，加强或重建CRM/TEM培训就显得很有必要，以确保通过培训而不是经验来获得能力。

　　在高社会梯度的文化环境中，严格执行SOP有助于建立清晰的沟通渠道，副驾驶能将重要的情境信息传递给机长，而没有使自己的位置有所损害或导致机长"丢脸"。根据资历和经验进行的高效机组配对，是促进机组最佳表现的条件。

　　对运营人的建议：

　　·CRM训练应包括并强调自信，通过一些案例了解到，机长和副驾驶之间的社会梯度或等级距离阻碍了彼此间的有效沟通。如适用，专注于特定文化因素；

　　·鼓励机长允许副驾驶示范自信和领导力。尽管存在等级或位置差别，机长也会犯错误，确保机长了解自己不是万无一失的；

　　·在飞行关键点进行特定信息喊话或决策要求，可以帮助副驾驶克服机组之间的社会梯度。制定带有明确说明的SOP，在情况允许时，授权副驾驶接管飞行控制；

　　·航线运行期间对CRM问题的讲评过程，可以为飞行员提供其表现的反馈；

　　·为驾驶舱内第三位飞行员的角色作出明确定义，通过了解其角色，防止产生任何不必要、可能会阻碍操纵飞机的飞行员们正常互动的副作用；

　　·参考IATA《改进飞行机组监控》的指导材料。

　　（七）复飞

　　2013-2017年11%事故的促成因素是飞机进入不稳定进近后而没有复飞。虽然关注复飞极为重要，但复飞后的处理是首要需要关注的，特别当出现模拟机训练时未预见的情况。

　　复飞通常在初始训练和复训中训练过，但复飞程序很少在航线运行中应用，机组必须通过初始训练和复训来充分熟悉这一机动飞行。复飞时出现前向加速度的过程中，可能导致机组错误地感知飞机机头正在向上，这种身体加速度错觉使得机组在执行复飞的飞行控制上，做出机头向下的输入，这就导致了事故的发生。

　　还有一些案例，机组使用自动驾驶仪来减少工作负荷，却将飞机置入飞机非预期状态，原因是在自动化的环境下丧失情景意识。

　　航空公司不应将训练场景限制在最低下降高度或复飞点的复飞初始阶段，应侧重于当前和通常的运行威胁。

　　对运营人的建议：

　　·建议航空公司修改进近程序，在给定点的喊话为"稳定"或"复飞"，以确保复飞及时。"稳定"或"稳定的"的喊话可要求在接地点上方1000英尺或500英尺处，但"复飞"指令必须在使用反推装置（如安装）之前随时执行；

　　·制定机组训练计划时，鼓励运营人在中间高度创建非预期的复飞场景，并带有背离已公布程序的指导，这样就同时强调了复飞的决策和执行。训练也应包括在全发动机运行、低高度平飞、平飘过长、弹跳着陆后的复飞执行。运营人也应考虑，不仅是大重量和单发失效的典型情况，还要考虑重量轻和两台发动机都工作的情况。机组应按照复飞俯仰和飞行指引条飞行，并将推力保持在飞行参数范围内；

　　·训练应关注使用反推对复飞决策的重要性。从技术角度看，复飞总在反喷启动前执行，从不会在反推使用后；

　　·引入不稳定进近的模拟机训练场景，关注低高度时（即低于最低下降高度（MDA）或者决断高（DH））与稳定进近剖面之间的偏差，应该执行复飞；

　　·航空公司应将复飞初始阶段的身体加速度错觉纳入培训中。结合hexapod平台和人体实验离心机的模拟机已经应用在军事训练中，这种模拟机可以呈现这种错觉，训练飞行员做出正确反应。作为一种预防手段，如果可能的话，建议机组简化复飞过程，不要拖延，遵守最小值标准，监控飞行参数，按照复飞俯仰和飞行指引条飞行；

　　·运营人应提倡复飞无过错的政策；

　　·参考IATA/CANSO/IFALPA/IFATCA联合编写的《不稳定进近-风险缓解，程序和最佳实践》第3版。

　　对行业的建议：

　　·监管当局应检查，若初始复飞高度可以增加，尽可能给予飞行机组额外的时间来重新构型飞机和调整到新的状态；

　　·行业应支持开发运营上可行的模拟机，能产生持续的g值，用于加速度错觉的一般性复飞训练；

　　·应提醒空中交通管制员，任何飞机都可能执行中断着陆或复飞，这对管制员来说可能会感到惊吓和惊讶，对于机组来说也一样。管制员应理解，机组将立即进入到稳定飞行路径、改变构型和沟通彼此上，也将尽快与管制员通信，管制员应做好其他交通避让的准备，并提供或批准飞行高度和飞行方向。管制员还应了解这架飞机可能正在进入燃油危急状态，以致常规和后续备降或后续着陆必须毫不拖延；

　　·参考IATA/CANSO/IFALPA/IFATCA联合编写的《不稳定进近-风险缓解、程序和最佳实践》第3版。

　　（八）地面运行和地面受损预防

　　2017年有2起事故归类为地面受损，2013-2017年发生了32起此类事故。飞机地面受损对于运营人仍是主要成本，需要与所有相关方合作，包括航空公司、地面服务提供商、机场当局和政府。

　　当飞机在停机坪上移动时，需要利用真实飞机的实际操作经验，来准确地测量机翼和机身的尺寸和位置.随着交通量的增长超过机场容量的增长时，更多的飞机在有限的空间内运行，地面事件的风险将会增加。

　　在拥挤的机场、靠近具有挑战性的登机口、站位或其他障碍时，机组在滑行时应提高警惕，操作员和机组人员应注意：

　　·不能仅仅依赖地面指挥或机翼助行器避障和/或清除障碍物；

　　·涡轮螺旋桨式飞机容易发生地面受损；

　　·ATC许可滑行并不表示滑行是安全的，必须始终监控周围环境。

　　应告知地勤人员遵守路线和其他保护区的标记。每个机场的场面标记都会各有不同，靠近停机位或登机口时，地勤人员应更好地定位，以确保飞机的安全位置。像地面车辆未能为移动的飞机或台架礼让路权，推车和其他设备放置不正确的位置，没有被移除，或吹到了移动的飞机上等问题，都会影响地面安全。

　　地面标记应清晰且易于让停机坪工作人员理解。令人困惑和/或重叠的路线会造成飞机位置不正确并导致地面损坏。潮湿的环境下，很难看清路线，可以使用对比涂刷（即混凝土表面时，滑行道标志线带有黑色边框）来解决。

　　复合材料受损不一定显而易见地有遇险或变形的迹象，工程维护在处理复合结构为主的新飞机时，必须保持警惕。

　　由于一些地勤人员在提交地面受损报告时拖延，导致缺乏有效发现事故前兆、识别危险和降低风险的可用数据。

　　所有服务提供商，如飞机运营人、维修人、ATS提供商和机场运营人，需要遵守ICAO安全管理手册（第9859号文件），做到事先预防来减少地面受损事件。

　　IATA地面运营安全审计（ISAGO）认证有助于所有服务提供商理解所有机场地面运营范围内的高风险区域。

　　对运营商的建议：

　　·确保机组接受滑行训练，包括在实际飞机（带有机翼助行器的飞机能向飞行员显示机翼的实际位置）上的时间，以帮助准确判断飞机尺寸和地面运行程序；

　　·确保机组在等待进入停机坪区域、准备进入最终停机位时，通知ATC飞机所在位置，以增加情景意识和表示飞机可能没有完全脱离滑行道；

　　·飞机进入停机坪时考虑使用停止位置，像离开停机坪区域一样。从地面控制过渡时，停止位应确保与活动区保持足够空间。

　　·加强培训机组在滑行和刹车设定程序中进行有效沟通；

　　·告知机组复合材料的独特性，并强调严重受损的复合材料可能没有明显的迹象；

　　·培训机组关于滑行指示的处理和责任，滑行许可不代表不存在障碍物；

　　·确保遵守ICAO安全管理手册（第9859号文件）；

　　·鼓励所有地面工作人员通过安全报告系统和/或航空保密报告系统（ACRS），报告所有地面受损事件、事故征候或违规行为。

　　对行业的建议：

　　·鼓励航图提供商尽可能多地在航图上提供信息，同时保持易读性。此外，潜在的隐患和易混淆区域必须能清楚识别；

　　·要求制造商调查技术的使用情况，以便协助机组确定飞机与障碍物的接近程度。

　　（九）重着陆

　　2017年发生了2起重着陆事件，过去5年发生了44起，趋势在2015年升高后下降。

　　过去5年，在重着陆的常见促成因素中，手动操纵飞机占70%，接地点远/平飘过长/弹跳着陆占51%，天气占40%，飞行运行（培训系统）占19%。

　　天气和其他导致不稳定最终进近的因素，也是重着陆事故的典型前兆。此外，重着陆往往导致弹跳着陆，而弹跳又会造成重着陆。着陆时稳定进近和从弹跳着陆中改出，依然是机组培训的关键领域。同时，模拟机在高保真地引入诸如弹跳着陆的能力上仍存在局限性，应避免出现"负面训练"的危险。

　　对运营人的建议：

　　·针对每一次着陆，确保正确的着陆参数（例如，俯仰、动力、仪表显示），这能够保证无论条件有利或不利，都能具备足够的意识和技能，始终执行飞机制造商推荐的着陆方式，并始终降落在跑道的正确位置。还需要注意的是，如果上述着陆参数没有满足，应放弃着陆；

　　·修改进近程序，包括喊话，如在每一特定位置的喊话"稳定"或"复飞"，确保复飞及时。重点应该是让飞行员了解，不稳定可以在任何高度发生，设定的参数在某一特定点后直到着陆都应得到满足；

　　·鼓励尽早断开自动驾驶。有些事故是由于低高度（例如200英尺）断开自动驾驶时，机组没有时间进入起落航线，特别是在诸如侧风或阵风等不利条件下，短五边进近可能造成不稳定；

　　·与模拟机制造商合作，解决模拟重着陆常见前兆上的局限性。

　　对行业的建议：

　　·鼓励监管机构评估着陆培训要求。

　　（十）跑道碰撞

　　2017年发生了1起跑道碰撞事故，由于涉及到两架飞机，所以计为2起事故。因误解或不清楚许可，一架着陆的喷气式飞机和一架排队等待的涡轮螺旋桨式飞机发生碰撞，几乎酿成灾难性的跑道侵入事故，由于翼尖相撞，导致两架飞机都严重受损。据统计，平均每天都要发生一起跑道侵入小型事件，该事件的等级是事故发生的前兆。

　　对行业的建议：

　　·利益相关方应共同努力，消除所有形式的跑道侵入。

　　（十一）空中决策

　　许多航空公司为其飞行员提供异常状态和失效情况下的决策策略，这些策略基于TEM模型，并以规章的形式要求飞行员加以执行。运营人向机组提供应用程序，输入风险因素，找到计划航路上风险升高的点，这样机组可以提前做好计划。事故分析显示，正确时间做出正确决策，对于安全地完成飞行至关重要。

　　对运营人的建议：

　　·正常的日常运行中，创建和训练飞行中决策模型，包括天气备用评估、容量、支持、抵达延误以及备降策略；

　　·机组对可能面对的场景进行动态风险评估，这可以内置在实时航线飞行训练（LOFT）的演练中；

　　·提供全时飞行支持，以便作出更加安全的运营决策。

　　三、结束语 

　　尽管有数据支持2017年是非常安全的一年，事故数量和遇难人数都在下降，但仍发生了很多次严重事故征候。我们所有人都有义务反思，什么是正确的做法，并继续坚持这些做法，同时在事故发生前消除安全隐患，并关注以下方面：

　　飞行员经验

　　未来几年全球将会涌入更多的新飞行员，确保训练大纲有能力保证新飞行员们具备必要能力是当务之急，其中包括高级别的CRM/TEM训练。

　　英语

　　虽然英语是飞行员的语言，但业界却十分关注对语言的理解。例如，机组能够阅读检查单并具备英语水平要求，但是测试应更进一步确保能清楚地理解一个程序的实际含义。

　　监管机构

　　规章监管在潜在条件排行榜上名列前茅，紧随其后的是安全管理体系。IATA事故分类技术工作组（ACTG）认为，国家监管机构和航空公司积极参与到安全管理原则在运营人监管和航空公司管理中的应用，航空公司的系统就可以识别出风险和隐患。尽管有监管环境的要求，运营人也需要认识到安全管理体系的好处，以及安全管理体系所带来的安全和效率的增强。

　　事故调查

　　IATA事故分类技术工作组（ACTG）继续关注全球事故调查质量，有些调查似乎引用ICAO附件13的保护条款，这些调查缺乏客观性、透明度、协作、与关键利益相关方，如制造商等专家的沟通；还有一些调查，最终报告在发布之前没有征求意见；还有一些调查报告未公布，以便在行业内分享学习。

　　最薄弱的环节

　　训练仍然是航空安全中最薄弱的环节，一些严重事故征候反映出飞行员对自动化的过度依赖，这值得全球监管机构的进一步关注。

　　更多事件反映出的问题已为行业所关注，如"惊吓效应"，不能应对自动化系统故障的情况，不是基于能力训练（CBT）而是标准化的"一刀切"培训。更严重的事件，是由飞行员不能按照监管机构、航空公司的要求，执行复飞这一可接受的机动飞行和可接受的飞行参数引起的。必须将复飞视为安全机动，从不用于惩罚飞行员。

　　选拔和培训

　　现代飞机已安装或改装了最新的安全装置，以协助机组做出适当而及时的决策，但这些设备并不总是能充分发挥其潜力，这直接归因于缺乏足够的培训来协助机组使用这些已知和经过验证的安全设备。

　　2017年的数据显示，最常见的主要促成因素是手动操纵，最常见的缺陷是机组人员整体表现，包括团队和个人。这两个因素都表明了对更多培训的需求。最常见的非预期飞机状态是速度和垂直/横向飞行路径偏差、不必要地穿越恶劣天气，以及接地点远、平飘过长、弹跳着陆和不稳定进近，所有这些也都反映出机组应具备并强化识别复杂状况、改出并进行所需安全机动的能力。（供稿：杨琳）