摘要： 支线机场安全管理体系建设有其独特性，其中最核心的内容就是安全风险管理，抓住了安全风险管理，安全管理体系就发挥出了应有的作用。本文尝试从支线机场工作流程中着手开展危险识别和风险管理，利用一些常用的管理和分析工具，使得安全风险管理过程更加直观，从而降低安全风险管理的操作难度，使员工易于上手，将安全风险管理同日常工作流程紧密联系到一起，真正发挥出安全风险管理的作用。 

　　 一、对安全管理体系的认识 

　　 安全管理体系就是管理安全的系统做法，包括必要的组织机构、问责制度、安全政策和程序。詹姆斯·雷森教授开发的“瑞士奶酪”模型（图1-1），说明事故是突破了多重防范系统所致。这些突破可以由一些促成因素触发，如设备失效或者运行差错。在特定情况下，人的差错或操作层面上的主动失误，就会导致对系统内在安全防范的突破。雷森模型提出，所有的事故都是主动状况和潜在状况共同作用的结果。 

　　    人的差错往往是触发事故的主要因素，如果防护措施存在漏洞，规章制度不完善，培训不到位，缺少技术防范手段，那么就会直接导致事故的发生。人之所以会发生差错除个体因素外，很大程度上同人所处的班组有直接关系，班组的工作方式、日常管理和考核、工作习惯直接影响人的决策和判断。工作场所中班组的工作方式和工作习惯直接来自上层组织制定的管理要求、决策部署和工作程序。因此，雷森模型清晰的展现了导致事故发生的人的因素、工作场所因素和组织因素以及防范措施等各个层级的关联情况。在开展安全风险管理过程中需要兼顾到各个层级中的危险和风险防范措施的制定。    

图1-1

    基于雷森模型的组织机构事故可以通过由五个模块（图 1-2）组成的构建块法来更好地理解。最顶端的模块代表组织机构的各个流程， 典型的活动包括：制定政策、规划、交流、资源配置和监督。这些组织结构流程中的偏离或缺陷是两条失败途径的滋生地。 

　　一条途径是潜在状况的途径。可能包括设备设计的缺陷、不完整或不正确的标准运行程序、培训不足等。一是危险识别和安全风险管理不充分，致使安全风险控制措施得不到执行，最终因人员操作而触发成显性状况。二是违规的常态化，资源配置不当或缺乏，使得那些直接负责生产活动的操作人员，只能通过采取经常违反规则和程序，走捷径来完成这些活动。 

　　另一条途径源于组织机构方面的流程，是指工作场所的条件，直接影响人员效率的因素，在很大程度上是直观的，包括员工队伍的稳定、资格和经验、士气以及传统的功效学因素等。 非最佳工作场所，会促使工作人员产生主动失误。主动失误可能是差错，也可能是违规。  

　　从组织机构性事故的角度来看，安全工作应该监控组织机构的流程，查明潜在状况，从而加强防范。 安全工作还应该改善工作场所的条件，以控制主动失误的发生。 

　　图1-2 

　　雷森模型和组织失效模型奠定了安全管理体系的基础，也清晰的指明了导致事故的两条失效途径和安全工作应该关注的重点，同时也清晰的指明了如何开展危险识别，如何制定安全风险控制措施。 

　　二、支线机场中工作流程的设计 

　　（一）支线机场的特点。 

　　2006年出台的《民用航空支线机场建设标准》对支线机场的建设规划设计提出了明确的要求：设计目标年旅客吞吐量小于50万人次(含)，主要起降短程飞机，规划的直达航班一般在800-1500公里范围内。正是因为建设规模的限制，这就使得支线机场运行和管理存在以下几个特点： 

　　一是支线机场普遍保障C类飞机，机型种类单一，多以波音737系列、空客A319系列和巴西航空E190系列飞机为主，机型单一，使得所有保障人员比较熟悉机型，能够使工作程序固化。 

　　二是航班量少，旅客吞吐量少。航班量和旅客吞吐量少，单位小时内没有多架次起降，机场没有放行正常率压力，也使得员工单位小时内工作压力减少，能够从容保障航班。 

　　三是支线机场工作人员偏少。由于航班量少，支线机场二级机构设置少，人员编制少，有些岗位需要其他岗位人员的兼职，在日常保障航班过程中，需要部门之间通力合作。 

　　四是支线机场管理效率偏低，自我发现问题，解决问题的能力偏低。支线机场普遍处于三四线城市，高素质员工招聘困难，人才培养困难，在机场内部容易形成“熟人社会”，使得管理效率偏低。 

　　正是因为支线机场有这些特点，为加强管理，提高效率、确保航空器的安全，更加需要对各项工作进行流程化设计，依据雷森模型在组织层面防范好可能导致失效的各类因素。 

　　（二）工作流程的设计 

　　本文中工作流程主要指为完成某项工作任务，通过合理分工，由部门内部不同岗位工作人员或者其他部门岗位工作人员按照时间进度、任务节点来开展的各项工作，以及工作环节、步骤等，工作程序包含工作流程图和工作程序内容。工作流程图是通过使用固定软件（VISIO程序），以适当的图示、符号，以时间为轴或者以工作内容为轴，记录全部工作事项和工作活动流向顺序的图。至少包括：开始、结束、突发事件预案、部门接口、重要事项等内容。 

　　机场工作流程的设计包括机场级工作流程、部门级工作流程和岗位级工作流程。机场级工作流程主要面向全局性工作，机场各个部门均参与其中，比较注重时间节点和工作顺序，比如航空器保障流程（图2-1）、航空器备降流程和突发事件应急处置流程等。部门级工作流程（图2-2）主要根据部门工作职责来确定主要包括部门内部各岗位工作的配合和衔接、同其他部门的接口管理和突发事件的处置。岗位工作流程（图2-3）主要是具体工作内容和步骤。 

　　图2-1 

　　图2-2 

　　图2-3 

　　三、基于工作流程的危险识别和风险管理 

    危险一般被安全从业者界定为：潜在的对人员造成死亡、伤害，损坏设备或结构，损失材料，或使执行规定的功能之能力减弱等状态或者物体。在航空安全风险管理中，危险一词一般指可能引起或造成航空器或航空安全相关设备、产品和服务不安全运作的状态。危险存在于一个组织机构的所有层面，通过安全报告系统、事故调查报告、日常监督检查或安全审计是可以查明的。当危险与某些触发的因素互相作用时，灾祸可能会发生。为进一步明确危险的识别，根据支线机场的规模，将组织分为三个层级：机场层面、部门层面和岗位层面，分别对应为顶层危险、特定危险和岗位危险，（图3-1）。 

　　图3-1 

　　    （一）基于工作流程的危险识别。 

　　图3-2 

　　根据危险的特征，结合以往不安全事件的分析报告，组织安全管理人员和部门员工对工作流程中的危险进行了识别，发现隐载是这个工作流程中存在的主要危险。而且隐载这个危险存在于各个工作岗位。 

　　（二）危险的分析 

　　利用树状图工具对识别出来的的危险进行分析，根据危险的复杂程度，控制好分解的层次，一般根据机场的组织层次把树状图控制在三层或者四层，见图（3-3）。然后利用表格把识别出来的危险进行描述。见表（3-1） 

　　图3-3 

　　表3-1 

　　危险描述完以后，对识别出来的危险进行编号管理，填写危险识别工作记录表，对危险进行详细的描述，初步判断导致危险的触发因素类型，危险发生的可能性和严重程度，危险识别的组织和危险的确认见图（3-4）。 

　　为便于对危险进行管理，还需要对识别出来的危险进行统计和整理，形成危险数据库清单：机场级统计各个部门和所有岗位的危险，形成机场级危险数据库；各部门统计各岗位的危险，形成部门级危险数据库，见图（3-5）。 

　　机场安全管理部门负责机场级危险数据库的维护和更新，各部门负责部门危险数据库的维护、更新和上报工作，从而实现对危险的动态管理。 

　　图3-4 

　　图3-5 

　　（三）风险管理过程 

　　风险管理工作，主要针对识别出来的危险，利用因果图等工具进行分析，结合人为因素、管理因素、设备因素、环境因素等方面的内容，对危险可能的触发因素进行总体分析，也是对雷森模型和组织事故模型的具体运用，见图（3-6）。分析完成后，利用表格对分析结果进行整理。见表（3-2） 

　　图3-6 

　　表3-2 

　　风险分析完成后，将风险分析的结果填写到风险工作记录表中进行动态管理。内容包括：岗位名称、危险名称、初评时间、危险编号、危险严重程度和危险发生概率、风险编号、风险修订记录、风险值、风险可接受程度、风险控制策略的选择、制定风险控制措施、风险评估人员及方式、风险控制措施的批准、岗位安全风险期望值、残余风险评估、风险管理更新等内容，见图（3-7）。部门将各岗位风险管理进行统计汇总，内容包括：岗位风险名称、风险编号、隶属父风险名称、风险状态、评估值、期望值、现实值和警告状态、措施、修订日期和修订次数，见表（3-3）。机场将各部门风险管理活动进行统计和动态更新管理。 

　　图3-7 

　　表3-3 

　　四、风险防范措施的落实 

　　基于工作流程开展的危险识别和风险管理活动而制定的安全风险防范措施，起到了对日常工作流程的监控和纠偏，影响和改变着工作流程本身，而这些措施也成为规章制度和政策的修订和调整的依据和推动力，见图（4-1）。 

　　图4-1 

　　（一）安全风险防范措施的制定 

　　 安全风险防范措施的制定要根据选择的风险防范策略来定，最基本的安全风险控制方案有四种：控制、缓解、转移和关闭。安全风险控制方案：能够有效降低危险发生后形成危害的严重程度，也能够有效降低危险发生的概率。安全风险缓解方案：能够有效降低危险发生的概率，但不能够降低危害发生后的严重程度。安全风险转移方案：无法降低危险发生的概率和危害后果的严重程度，必须要通过业务外包或商业保险等形式将危险或者财产损失进行转移。安全风险关闭方案：指制定的各项安全措施不足以防范危险的发生，或者安全措施的投入和产出极端不成比例，安全风险也得不到转移，最终迫不得已采取的关闭或停止运行的举措。 

　　安全风险防范控制措施的制定:顶层危险的安全风险控制措施由安质部人员组织涉及的各部门共同制定；特定危险和岗位安全风险控制措施由各部门制定。制定安全风险控制措施主要应该从降低岗位危险发生后的严重程度和发生概率两个方面入手，选择合适的风险控制方案。降低危险严重程度的措施：如硬件设施设备的选择、改造或加装防护措施；避免与危险直接接触；改变工作环境或者调整管理程序等内容。降低危险发生概率的措施：如人员安全教育培训；操作技能和资质要求，工作现场监督检查；工作流程中设置交叉复核；使用标准检查单；设置警示标志和标牌等内容。 

　　顶层安全风险控制措施内容:管理程序和文件的有效适用；组织机构设置及人员资质要求；人为因素控制方案；审核或者评审计划或方案；监督检查计划或方案；安全培训计划或方案；技术改造方案；安全绩效管理和评价等内容。特定安全风险控制措施内容:基于岗位安全风险控制措施制定的操作规程或者工作流程；基于人为因素的防范控制措施；对整个特定危险的监督检查计划；信息流程和节点控制措施（对内或对外的接口管理）；培训计划等内容。岗位安全风险控制措施内容:行业规章标准中具体的条款和要求；部门岗位操作规范中已有的具体内容；设施设备的技术改造方案；工作环境的改善；制定员工岗位技能要求；制定岗位安全培训要求，并纳入年度培训计划中；建立信息传递（语音、文字等）内容中关键数据复核或复诵制度；建立第三方的监督检查机制等措施。 

　安全风险控制措施的评价: 顶层安全风险控制措施的评价由安质部组织涉及部门参加,岗位和特定安全风险控制措施由基层管理人员组织开展，安全风险控制措施评价结束后，提交机场安全经理。 

　　（二）风险防范措施的执行 

　　安全风险防范控制措施应由机场总经理或安全经理进行批准，批准时可以使用印章（电子印章或签名），每一条控制措施是否采纳都应有明确的批示。安全风险控制措施的批准是安全风险管理重要的内容，也是管理层安全政策承诺的具体体现。 

　　安全风险控制措施批准后，涉及单位应制定一个期限或计划来完成安全风险控制措施的执行，并将执行情况纳入到标准检查单中进行对照检查。 

　　基于工作流程的危险识别和风险管理活动的探索，能够充分调动支线机场各级管理人员的积极性和主动参与热情，利用简单的树状图和因果图等工具，实现了对危险和风险的分析，将风险管理活动聚焦于日常工作流程当中，实现对工作流程的监控和纠偏，从而确保安全生产目标的实现。 

　　参考文献： 

　　1.ICAO 《安全管理手册》（DOC9859 AN/474）第三版 

　　2.《新疆机场集团安全管理体系手册》（V2.0版） 

　　（作者：毕晓东，新疆机场集团公司库车龟兹机场）