摘要：民航改革以来，形成了政企分开的局面，行政执法存在着落后的技术、手段、方式方法。本文旨在研究民航安全监管的转型，研究安全管理和安全监管的关系，讨论如何指导运营单位的SMS体系建设。 

　　一、传统执法监管存在问题 

　　20世纪90年代以前，民航安全没有达到国际的协同统一，各国以地区管理方式，依据国际民航组织标准制定管辖区的民用规章，航空运营商按照相应的法律法规和规章运作，监管部门对其遵从性进行认可，符合要求就相当于授予航空运行证书（AOC）最低级别的安全，这样被动的监管方式带来了惨痛的教训。 

　　以传统的执法监管为重点的被动性的安全监管方式，重视检查和处罚，查什么抓什么，常常会发生“按下葫芦起了瓢”的现象。这种不系统的监管，势必会带来表面的、形式的安全管理。其原因：一是安全监管的队伍人数有限，不可能做到全覆盖；二是再详细的安全检查计划也不可能做到全覆盖；三是能否查出问题取决于监察员的能力和素质等等。这些因素阻碍了隐患的浮现，再者物的隐患易于呈现，人为差错是最隐蔽的，恰恰是人为差错是导致事故和事故症候最关键的因素，它可能占到80%以上。而由于处罚带来负面效应，人们即便有差错和违规，也不愿不敢报告，报告后可能会被惩罚，造成了可能的隐瞒和对立情绪，这样的环境就会使得事故和事故症候频繁发生。 

　　二、安全监管的转型 

　　正如国际民航组织安全管理网站上的定义：安全管理是一种管理过程，是在整个组织包括高级管理人员中，建立安全责任制度。安全管理的概念，通过制定和实施国家安全纲要（SSP）和SMS得以实现。 

　　（一）SSP的定义及内容 

　　SSP全称State Safety Programme，直译为“国家安全方案”。SSP是国际民航组织（ICAO）倡导的在国家层面控制和管理国家航空活动的安全管理系统，是旨在改进安全的一套完整的规章和活动。它基于现代安全管理的基本理念和技术而建立，与国家航空活动的规模和复杂性相适应。在实施过程中要求国家负责航空的各职能部门之间统一协作，以确保国家建立必需的安全监管框架、各监管机构风险管理工作有效协调、国家航空整体的安全绩效得到有效的测量和监控、国家航空安全管理功能持续完善、支持相关单位安全管理体系（SMS）有效实施。 

　　依据国际民航公约附件19的要求以及ICAO《安全管理手册》编写指南，结合中国民航实际情况，国家民航局编写了《中国民航航空安全方案》，较为全面地阐述了中国民航SSP四大框架，即安全政策和目标、安全风险管理、安全保证、安全促进，以及各个要素的现状和需要完善的内容。 

　　民航SSP发布和实施意义在于：一是通过立法、问责制和执法体系的完善，健全国家航空安全监管体系；二是将风险管理和安全绩效管理相结合，将航空安全管理的方式由过去的“结果管理”逐步向“过程管理”过渡，实现安全关口前移，增强安全管理的前瞻性和可控性；三是在实施过程中支持行业生产经营单位SMS的有效实施和配合问题，强化生产经营单位的安全管理主体责任的落实；四是通过建立安全信息的交流、传播机制以及实施广泛的安全培训，对航空安全文化建设提出了明确的要求。 

　　SSP架构的目的是鼓励在区域民航局之间建立更高水平的标准化，从符合规定（规章）过渡到一个综合的符合规定和基于绩效的监管体系。引入SSP理念，把安全监管从以现场监察的体系为主转型到监测运营单位SMS绩效及相关指标和目标的体系，这是对监管者提出的一项变革和挑战。 

　　（二）SMS的定义及内容 

　　SMS全称Safety Management Systems (airlines)，即安全管理体系。是以落实组织是安全责任的主体，最高管理者是安全的第一责任人，全体员工均是安全责任人，实施安全风险管理，健全安全监督体系，形成自我约束、自我管理的一种系统全面、协调一致地实施各项安全方案并验证安全管理措施的适用性和有效性的安全管理方法。 

　　依据《中国民用航空安全管理体系建设总体实施方案》（以下简称“实施方案”），民航安全管理体系要素结构如下图： 

　　民航运营单位是安全责任的主体，要按照《实施方案》，结合单位特点，建立并有效的运行安全管理体系。管理局对各单位安全管理体系实施安全监察，督促并指导其建立和完善符合《实施方案》的安全管理体系，并对安全管理体系进行审计。 

　　SMS概念代表安全文化从被动型过度转型到主动预防型。主要目的是在强化政府监督企业效能的同时，督促企业建立一套自我审核、自我监督、自我纠正、自我完善的机制。 

　　（三）SSP与SMS关系 

　　建立SSP实施SMS，是从法规遵从性和监督过渡到一种基于绩效的利用安全指标（类别）和安全目标（度量）的风险管理方法。实施SSP是逐步转变监管哲学，从一个主动遵守规章的监察转型到密切监测运营商SMS要素的绩效，接受和监督运营商SMS的发展、实施和运行绩效所面临的一次重大变革，是监察人员从监察员到系统审计员的技能提升所面临的巨大挑战。 

　　民航局和运营单位都必须清楚明白SSP与SMS之间的关系，国际民航组织的图表描述了这种关系，见下图： 

　　SSP引入ALOS（国家可接受的安全水平）的概念，SMS引入安全绩效概念（安全指标、安全目标和安全值），通过法规控制安全风险，基于绩效的监管保证和促进安全。 

　　民航运营单位要充分掌握SSP对企业SSM的要求。SSP规定了那些安全方针政策和目标，风险管理中可接受的安全水平是什么，以及安全绩效的保证和促进措施等，按照这些要求，建立、完善并持续有效运行本单位的SMS体系。 

　　监管部门在转型中，要不断提升监察员的业务素质和技能，深入运营单位了解如何在企业管理系统中设计SMS，必须经常与运营单位沟通有关SMS和SSP发展、实施和相互关系界面的状况，参与运营单位的SMS培训，了解他们的管理系统，为SMS的评估和审计奠定基础。 

　　三、安全管理与安全监管 

　　新时期民航安全监管目标是：以系统管理为手段，以风险识别和系统控制为导向，以注重预防、化解风险为核心，把安全风险持续控制在一个可接受的水平。 

　　基于以上目标，在工作中必须正确处理安全管理和安全监管的关系。民航安全监管部门与运营单位主体责任发挥关系见下图： 

　　安全管理是民航运营单位基于本单位的工作，对航空安全进行的规划、组织，协调和监督。民航运行单位是安全管理的责任主体，对安全管理负有不可推卸的直接责任。 

　　民航运营单位现代化的安全管理架构呈现为三角形，三角形是最稳固的结构，在三角形的底边，合法建设、守法经营是底线，建立和完善SMS，自我约束、自我管理，达到持续安全是根本，无论是法规遵从还是自我完善，都要上升到文化管理，才能做到无缝衔接，形成良性循环。 

　　民航地区管理局的安全监管首先是敦促运行单位落实安全管理的主体责任，促进和监督运行单位做好自身安全管理的工作，另一方面也要整合各个运行单位安全管理资源、协调运转、注重运行中出现的一个运行单位无法解决的协调问题，保证行业运转系统安全。 

　　民航地区管理局的安全监管通过三角形的三个点发挥作用，对法规遵从性进行审批、检查和处理，对体系的建立与完善进行敦促和审计，在行政检查和安全监管的同时，引导企业形成各自特色的安全文化。 

　　安全监管工作要把握好尺度，既不能对每个运行单位的安全管理大包大揽，把自己当成运行单位安全管理的组成部分，也不能不关注辖区运行系统的安全状况，忽视运转不协调带来的安全问题。 

　　四、民航安全管理系统（SMS）现状 

　　民航安全管理系统目前还处于初级阶段。虽然大部分的企事业单位都建立了安全管理系统，但是系统管理的思想和理念还没有真正建立起来。在安全管理系统推行上主要存在以下问题： 

　　1.还没有把民航安全管理系统作为一个开环系统看待，对环境对系统的影响重视不够。就事论事研究民航安全问题的思想没有改善。 

　　2.各子系统的协调机制没有很好的建立起来。特别是航空公司、机场分属不同的行政主体，民航缺少协调的手段和方法。 

　　3.在运营单位子系统中，存在集团公司、股份公司、分子公司、运营基地等管理模式，管理层级多，管理线长，面宽，管理责任界限难以明确，组织协调难度大。 

　　4.子系统一线工作人员普遍不足，工作负荷重。 

　　5.员工程序意识、规程意识、规范意识比较淡薄，工作标准执行不到位。 

　　6.各项制度执行力较差。虽然手册、标准、程序、规范制定了不少，但在执行过程中总是出现这样那样的问题。 

　　7.制定的手册、标准、程序、规范等缺乏实用性，落实起来比较困难。 

　　8.内部的安全监察机制作用发挥不够。自我纠错能力较差。 

　　9.内部工作配合协作机制还不是很有效，部门之间、岗位之间时不时出现配合上的失误。 

　　10.隐患排查、风险管理重形式、轻实质，有流于形式的现象。 

　　11.一线工作人员应变能力较差，习惯于按部就班工作，一旦出现紧急情况，往往处置不当。 

　　这些问题需要通过安全管理者和监管者共同努力，持续改进。一方面是企业内部自查审计，另一方面是监管者督促、指导和审计，以达到持续改进。 

　　五、对运营单位SMS体系督促与指导 

　　民航安全管理经历了三个阶段：第一阶段机械时代，是以技术改进为主的安全管理；第二阶段是人为因素时代，以规章制度强制管理，被动的、防止再发生的安全管理；第三阶段是组织事故时代，引入系统安全管理，变被动为主动防止再发生的安全管理。 

　　组织事故：事故链中大部分环节是在组织控制之下。由于航空安全最大的威胁起源于组织问题，所以使一个系统（企业）更安全需要组织（整个系统）采取行动，即组织采取系统安全管理（SMS）的方法。 

　　在督促与指导企业建立安全管理体系中，一定要按照《实施方案》规定的要素，突出组织实施时代SMS的特征，进行指导和把关。 

　　（一）安全文化 

　　在安全管理体系（SMS）所有组织中，安全文化往往是最难培养的。安全文化是事故预防与SMS基础的根本因素。强有力的安全文化是各级组织内系统性减少事故与事故症候水平最有效方式之一。 

　　1.有效的安全文化，必须从本组织的高层产生。良好的安全文化中，高级管理层应执行以下任务： 

　　⑴非常关注和强调安全； 

　　⑵了解工作场所范围内的危险源； 

　　⑶接受批评，对反对意见虚怀若谷； 

　　⑷促进鼓励反馈的气氛； 

　　⑸强调沟通有关安全信息的重要性； 

　　⑹促进现实和可行的安全规则； 

　　⑺确保员工接受良好的教育和培训，理解不安全行为的后果 

　　2.安全文化演变： 

　　民航行业的安全文化演变经历了以下五个阶段，见图： 

　　3．组织文化的模型 

　　安全文化是组织文化的一个子集。重要的是关注安全文化的各个方面及影响它的因素是如何和有形的管理程序、活动和决策相互作用的。 

　　组织文化是由组织做事情的方式或他们如何做构成的。 

　　文化类似于态度和个人的个性，不是那种开关式的东西，也不是监管部门可以要求一个组织拥有的东西，文化告诉我们一些关于公司“人格”及集体态度、信念、价值观，组织成员和他们的领导人的行为。 

　　心理学家Albert Bandura（1985）认为三个相互作用元素的系统——行为、心理和环境——可以构成任何社会系统，包括组织。 

　　行为：个人——管理层、雇员/成员；团体——集团行为、组织规范。 

　　心理：清关领域——感觉、相信、态度；认知域——思考，如决策过程。 

　　系统/环境：做法、程序、设施、流程、过程等。 

　　4.安全文化组件 

　　⑴知情文化 

　　创建一个安全信息系统，收集、分析和传播不安全事件信息，定期对该系统的至关重要“征兆”进行主动检查……那些运行该系统的人员对于人、技术、组织和环境因素具有最新的知识，这些因素可以确保整个系统的安全。安全数据/信息来自于基层，经处理加工后，运用于基层，管理层依据信息进行决策，上下透明一致。 

　　数据、信息、知识与智慧之间的关系： 

　　数据：是观察事件所做的记录，也包括来自基层的报告数据。 

　　信息：是经过处理（如汇总、分类等）的数据，如企业日报、月报、汇总分析等，信息本身是客观的、但却是被动、不具有决策行动的一种素材；信息是具有时效性的，有一定含义，并经过加工处理，对决策有价值的数据流；信息=数据+时间+处理。 

　　知识：经过实践证明的、可以用来决策和指导行动的办法；知识可贵之处在于比数据或信息更接近行动；对知识的评估应该以它对决策或是行动造成的影响为准。 

　　⑵报告文化 

　　任何安全信息取决于参与者（直接接触危险源的人）的参与意愿。 

　　安全信息的主要来源是组织所有级别的报告——从最高管理层到所有级别的员工。组织必须通过分析将获得的报告变成有用的信息，从而明智地使用这些数据。 

　　组织要建立报告文化从两个方面抓起：一是建立非惩罚性报告制度，鼓励员工积极主动报告；二是要重视报告信息的运用，把信息上升为知识，以指导系统持续改进，同时，要将信息的采纳与运用及时反馈给报告者，使员工感觉到自己的价值和成就。 

　　⑶公正文化 

　　公正文化是一种可以促成两种理想状态的环境，第一是强化公开报告，营造一种信任的氛围，鼓励甚至奖励人们提供重要的安全相关信息。第二是行为标准的公正性，他们清楚地知道可接受和不可接受行为之间的界限。 

　　组织必须建立“免于纪律处罚“的制度和员工的行为标准，营造公正和非惩罚性报告的氛围，并始终如一和公平地严格执行。员工必须知道组织对他们行为和表现方面的期望及报告后果。 

　　美国海岸警卫队安全政策表面：事件审查的目的不是惩罚、批评或让人感到尴尬，而是自由交流信息和有关航空安全的事项。 

　　通过提供安全信息和知识，人们将从评估其运行环境中的风险获得既得利益，从错误中学习的以上，显然源源超过处罚的效果。 

　　组织要倡导前瞻性的问责（安全调查员披露的任何信息仅可用于安全调查的目的），关注承担寻求和使用信息以免出现错误的责任，当发生问题的时候，鼓励员工开诚布公个人的错误，坦率的分享出来，查找问题的根源和对策，以解决问题持续改进为导向，而不是以追责为导向。 

　　⑷灵活文化 

　　高可靠性的组织面对高节奏或某种类危险时，拥有重构自身的能力。这些组织有效地利用信息，并不断改善其系统。有效的变革管理取决于前后一致的报告、数据收集、分析和系统调整。政策、程序和做法应根据不断变化的需求而不断检讨和调整，以满足要求。 

　　灵活文化一方面是系统的不断改进和优化，另一方面是执行者要结合实践和自身的知识，在系统的框架下灵活性的应对风险。 

　　⑸学习文化 

　　学习文化可以被描述为“愿意和有能力从其安全信息系统得出正确的结论，以及有意愿在需要时实施重大变革”。如果缺少合理的分析、报告和其他数据收集是毫无价值的。 

　　安全分析主要是对审查和讨论报告、审计结果和其他数据进行分析、加工和处理，参与人员在业务部门管理人的基础上，必须吸收一线员工直接参与。 

　　学习文化关注：一是安全管理系统是学习型系统，需要在不断实践中发展和完善，二是所有相关人员要不断地实践和学习，查找和反馈不安全信息，确保系统安全持续改进。 

　　（二）督导SMS体系建设中应关注以下要点： 

　　1.SMS是一种管理模式，一种管理方法。在SMS体系指导中，要重点在核心要素上把握好他们之间的关系： 

　　2.要建立符合SMS 理念的项目化的组织机构，职责中要突出“安全管理是一把手的事，是每级管理者的事，是每一个员工的事，安全状况是组织的事”。安全管理要融合到各项业务管理中，而不是孤立的抓安全。安全指令是从部门责任管理者的直接上级传达下来，任何的部门责任管理团队都会遵从指令，安全就会得以保障。 

　　3.安全目标要体现阶段目标和年度指标，要体现“结果指标+状态指标”，要分解到生产运行的所有部门。 

　　4.危险源识别在关注事故和事故征候、其他不全事件信息的基础上，更加强化隐患排查。 

　　5.危险源管理的方式在强调事故和事故征候、其他不全事件信息和隐患报告同时，安全检查、安全评价和内部安全审计作为内部安全监督的主要方式。 

　　6.在风险评价的基础上，重点要做好风险控制。要将安全绩效与ALoS结合，相互印证，相互保证。 

　　7.不安全事件的调查与处理，要在以往重视追究责任人的基础上，更重视寻找系统缺陷，区分“过失”和“违章”，不安全事件后果，分析与查找这些原因并进行改进。 

　　8.安全绩效评价要在原来重视结果的基础上，增加过程安全和安全趋势评价。 

　　在督促各运营单位抓好自身安全管理系统的同时，管理局也要推进安全监管体系建设。民航地区管理局各有关部门和各监管局要十分关注辖区各运营单位之间的协调运转。要把握全局、统筹兼顾，及时化解运转不协调带来的安全问题，这是民航地区管理局和民航安全监督管理局安全监管体系的重要环节。 

　　 （作者：俞潇 民航西北地区管理局）