摘要：大量、优质的安全信息是发布航空预警的必备资源，也是安全关口前移的必要条件。但目前，我国航空安全自愿报告系统报告数量少、质量差等问题突出。为切实解决这些问题，充分发挥该系统发现和消除安全隐患的作用，本文立足自愿报告系统实际运行情况，从法规支持和飞行员认同等维度，剖析自愿报告系统信息收集存在的不足及原因，在此基础上，提出能够有效促进自愿报告信息提质、增量的解决方案。 

一、引言

　　航空运行环境复杂多变，飞行员作为最后一道安全关口，其自愿报告是发现运行隐患最有效的资源。根据ICAO附件13的建议，我国航空安全自愿报告系统（下称SCASS）于2004年9月正式运行。SCASS（图1-1）集收集自愿报告、数据分析、传播安全、提供决策功能为一体，以消除安全隐患、弥补安全缺陷为目标，以自愿性、保密性和非处罚性为基本原则。运行前几年，收到的自愿报告虽数量有限，但质量较高，基于这些信息，系统也多次发布通告和告警，为航空安全奠定了基础。 

　　近10年来随着运输航空公司安全管理体系的全面运行，飞行员的自愿报告大部分选择在企业内部报送，导致SCASS每年收集到的自愿报告数量极少，匮乏的信息限制了系统功能的发挥。而航空公司自建的自愿报告系统覆盖面小，保密性低，且基于各岗位管理需求，非惩罚性原则难以落实，信息不能在行业内共享，难以形成消除安全隐患的合力。因此，公司的自愿报告系统不能取代SCASS。 

二、SCASS自愿报告收集现状概览

（一）法规支持现状

1.《民用航空安全信息管理规定》（下称CCAR-396）第二十七条概述

　　该条规定自愿报告收集范围是：不良的运行环境、设备设施，执行标准、飞行程序困难，除事故、事故征候和一般事件外的不安全事件报告。该条款的一般事件意指属于《事件样例》中未达到事故征候（含）以上的不安全事件，属强制报告类的信息。 

2. 《航空安全自愿报告系统》第4款概述

　　SCASS 信息收集范围除满足CCAR-396要求之外，不经心或无意造成违章事件、人为因素事件也纳入报告范围，但文件同时规定该系统不受理属于严重差错、犯罪、匿名（除非报告符合要求）等报告，涉及到事故征候、严重差错和犯罪的紧急事件报告将转交给民航局或相关部门。该管理文件未对CCAR-396提到的一般事件进行详述。 

（二）飞行员对SCASS的了解现状

　　为了解飞行员是否了解SCASS及其功能，笔者在某飞行大队月度安全会上对122名飞行员进行现场问卷调查，问卷内容包含：是否知道SCASS及其基本原则和自愿报告范围。问卷结果显示：有4人对于系统较为熟知；有9人听说过这个系统，但不了解基本原则和自愿报告范围；有89人没听说过此系统，但基于系统名字和公司自愿报告系统的宣传，可以大致推测出系统功能；有20人完全不了解。如图2-1所示。谈论中了解到约半数飞行员认为此系统跟公司内部的自愿报告系统一样，所有不安全事件均可报告；大部分的飞行员不认为该系统能够做到“完全保密”；约1/3的飞行员认为可能成为处罚和追责的线索。 

　　图2-1 飞行员对SCASS了解现状图 

三、飞行员自愿报告量少质低的原因分析

（一）法规支持方面

1. 管理文件的报告范围描述不清

　　《航空安全自愿报告系统》是民航局航安办依据CCAR-396下发的管理文件，其根据CCAR-396梳理出SCASS 接收报告的具体内容6条，但其部分条款不易让普通飞行员理解，如：“飞行员因为没有学习规章导致违章事件发生”是否属于第2条中“不经心或无意造成违章事件”；再如：“某次区域范围内双向陆空通信联系中断12 min（含）但不到15min（不含）”是否属于第5条中的“严重差错”？ 

2. CCAR-396对一般事件的定义过于简单

　　本规章中“一般事件”意指《事件样例》中涉及的、事故征候（不含）以下的不安全事件，属强制报告范畴的信息，但如果没有结合《事件样例》，则“一般事件”的解释较难让飞行员理解。为验证飞行员是否理解“一般事件”，笔者在飞行和检查中对机组人员共80余人进行调研，结果显示约33%人员认为属于公司规定的“一般差错”（不含）以下的事件，如：质量偏差事件；仅3名学习过《事件样例》人员大致清楚“一般事件”的范畴；其余人员均不了解何为“一般事件”。若飞行员不能分清事件分类，且因自愿报告对己无直接好处，大概率会选择不报告，这就直接导致信息量的骤减。再者，飞行员容易把“一般事件”理解为公司制定的“一般差错”以下的“质量偏差事件”，也就让飞行员感觉“质量偏差”都不在受理范围，极易导致重要隐患未被上报，这一点可以从近几年的系统报告内容体现出来。 

3. 规定自愿报告的接收范围过于狭窄

　　 CCAR-396、《航空安全自愿报告系统》规定不接收事故征候、一般事件和严重差错等自愿报告。虽事故征候和一般事件属于强制报告范围，但运行中尚存在未显露或未被发现的事故征候和一般事件。如某程序管制机场，高度表拨正为机场区域边界调定程序，某机组高度表拨正程序使用错误导致低于安全高度，但未触发地形警告且未被管制员发现，机组后续发现错误，在确定不会被发现的前提下，选择不上报此信息（包括公司自愿报告系统），避免不必要的麻烦，但该隐患极有可能导致后续其他机组下到高度临界值之下而触发地形警告，甚至更严重的可控飞行撞地事故发生。 

　　“严重差错”是企业内部对不安全事件的定性，各公司对“严重差错”的界定标准不一。如“接地垂直过载大”，有的公司G值2.1算严重差错，有的企业则达到2.3才算严重差错。但“严重差错”事件中有很多值得收集的信息，如：“滑行中飞机全部或部分从障碍物上部或下部通过”事件，在某航属“严重差错”，该类信息可推导出诸如机场设计缺陷、空管指令错误或者机组操作原因等可能性的安全隐患。 

　　由上可见隐藏的事故征候、一般事件和严重差错信息在航空安全里的重要性，把这部分信息排除在外，将会导致信息数量、质量的下滑。 

（二）飞行员认同度方面

１.SCASS缺乏解决问题的闭环机制

报告人在SCASS提交自愿报告，其主要目的是解决问题。但目前SCASS对自愿报告答复的内容，结束点基本是业内专家的一些点评建议，这些点评建议由谁来落实、怎样去落实、落实之后的情况怎么样，基本都没有下文，难以达到解决问题的目的，如图3-1。如果自愿报告得到的答复仅仅是不知道能不能落实的点评，而无法解决问题和隐患，将会影响系统的权威性和报告人的积极性，久而久之就会导致报告数量下滑。

　　图3-1 SCASS闭环缺失示意图 

2. 飞行员培训涉及法规类课程较少

　　由于局方对飞行员在规章培训方面的规定不够明确具体，故各企业涉及民航规章培训课程少且不规范，教员的教学也大多局限于飞行专业知识和技术提升，法规普及弱化。飞行员在不了解法规及相关文件的前提下，与SCASS之间必然缺少一座沟通理解的桥梁，亦较难对系统产生认同。 

3. 飞行员未了解、不相信系统的保密原则

　　笔者对122名飞行员进行了访谈调研，结果显示，多数飞行员认为：在当前大环境下个人信息泄露严重，虽SCASS是在国际航空安全保密系统组织（下称ICASS）的促进下成立的，但由于报告中需提交报告人识别信息，个人信息泄漏的可能性依然存在。即使工作组隐去所有个人识别信息，仅凭发布的通告、预警等也极易倒推出事件当事人，特别是在航班量少的机场等地方，SCASS也未提及如何对自愿报告者进行保护。 

4. 宣传不足、内容不够丰富

　　SCASS工作组自系统运行以来对飞行员宣传的覆盖率并不高，在各类媒体、手机上的推送宣传也较少，加之近年来飞行员数量的爆发性增长，故了解SCASS的飞行员比例直线下滑。系统缺乏动态更新，版面长时间不变，内容不够丰富，相关的课题偏少，易使飞行员失去访问的兴趣。 

5. 飞行员对《航空安全自愿报告系统》移交特定自愿报告的规定较为抵触

　　SCASS会将涉及事故征候、严重差错等事件的自愿报告，转交给相关的部门。在事故征候行业标准中，每一类征候定性最后附有一条“类似上述条款的其他事件”。这意味着，飞行员所报的信息虽不属于明确的事故征候，但最终裁决权在于民航局，一旦定为该转交的事件，那该飞行员可能面临公司的严厉处罚。如某自愿报告属“严重差错”，系统将其转发回航空公司，而该事件未在公司报告，在当前大多数公司提倡的“隐瞒不报加重处罚”安全文化背景之下，该飞行员可能面临加倍处罚。在这种情况下，对于可掩盖的不安全事件，飞行员往往不会主动报送，这就导致许多对航空安全至关重要的不安全事件被隐藏。 

四、解决方案建议

　　通过以上分析，笔者提出一些解决方案，以期促进自愿报告增量、提质。 

（一）提高法规支持度

1. 理清《航空安全自愿报告系统》报告范围

　　管理文件应以现有法规为框架，结合相关的规范性文件，对报送内容进一步细化分类，并进行通俗易懂的解释，让飞行员能够较好的区分强制报告和自愿报告，使其能够准确判断自愿报告范围，从而增加自愿报告数量。 

2. 细化CCAR-396对“一般事件”的描述

　　规章中应对“一般事件”加以明确，结合《事件样例》一起做出较为详细的阐述，并通过各种渠道向飞行员宣讲“一般事件”与公司“质量偏差”、“一般差错”的区别，鼓励飞行员报送更有价值的信息，从而提高自愿报告质量。 

3. 扩大SCASS自愿报告接收范围（如图4-1）

　　a.将事故征候纳入自愿报告范围：根据ICAO附件13的相关描述，事故难以隐瞒，但其余任一类别的不安全事件都可能属于水下冰山。在一些民航业高度发达的国家，如美国，其自愿报告系统（ASRS），为挖掘水下冰山，其接收内容仅排除事故和犯罪，对于所有事故以下的不安全事件均可报送。故此，ASRS经常会收到事故征候级别的自愿报告，这些事故征候可以分析出大量的安全隐患并发布预警，大幅提高了航空安全水平。 

　　b.将故意违章类（犯罪除外）纳入自愿报告范围：2015年某航新舟60在福州机场发生低高度失控坠地偏出跑道的一般事故，根本原因是机组未将飞行慢车电磁锁放在上锁位。由于飞机设计缺陷问题，这个动作是该机队飞行员习惯性的故意违章操作。如果该故意违章操作事发之前有飞行员自愿上报，经分析后民航局进行安全预警，该一般事故大概率可以避免。 

　　c.删除“严重差错”报告限制或进行明确定义，保持与局方法规、文件的一致性。公司制定的《差错标准》包含众多非重点监控的不安全事件，这类事件（特别是非数据类）难以被局方基站监控到，却是事故链中重要的一环。 

　　当然，如自愿报告范围扩大到事故征候（含）以下的不安全事件，就无须再对“一般事件”和“严重差错”进行描述。 

（二）提高飞行员认同度

1. 建立闭环机制，提升系统权威性

　　 SCASS应与民航局、各区属局和相关单位建立长效沟通机制。当专家对报告信息给出合理点评或建议时，系统应及时跟相关单位交流改进措施，要求其在规定时间内完成危险源的整改工作。SCASS应监督相关单位落实排除危险源主体责任，当相关单位拒不落实或者落实不到位，SCASS应向局方报告，由局方进一步采取措施督促完成整改。系统还应及时公布整改结果，完成自愿报告的闭环工作（如图4-2所示），从而提高飞行员自愿报告的积极性和SCASS的权威性。 

　　图4-2  自愿报告系统闭环机制 

2. 完善飞行员法规培训，提高对SCASS认识

　　树立飞行员的“底线思维”，不单要有企业这根“红线”，更要有法规这根“高压线”。深入学习CCAR-396及其管理文件等，能让飞行员了解获取安全信息的多种渠道，并通过这些渠道分享经验，从而提升安全裕度。民航局应细化飞行员训练大纲，促使法规教育规范化，让飞行员通过各类平台贡献智慧，促进安全，共建“民航强国”。 

3. 大力宣传SCASS保密原则，提升飞行员自愿报告意愿

　　宣讲或推送信息时，向飞行员介绍国际航空安全保密系统组织ICASS与SCASS的关系及系统保密的工作程序，同时，应讲明提交报告时需填写个人识别信息的原因（如我国澳门的自愿报告系统，要求填写个人识别信息，是为了回寄报告以作为保护报告人的证据），让飞行员彻底明白系统的保密能力。此外，也可在系统名称前面加“保密”，更直观的给与信任感。 

4. 加大宣传力度，不断丰富版面内容

　　在宣传形式上，应多借助互联网，加大SCASS官方网站和微信公众号的宣传力度，微信公众号坚持定期更新，加强信息推送，还可寻求飞标司的支持，在云执照上嵌入系统链接或创建独立板块运行，多方位、全角度的在飞行员中全覆盖宣传。 

　　图4-3  SCASS宣传 

　　在版面内容上，要进一步丰富版面内容和拓展功能。在官网和官微上，增添飞行员关注的国内外不安全事件调查分析、飞行员健康讲座、可控飞行撞地严重程度计算器等功能，定期开展航空安全论坛、安全论文征集等活动，开设航空安全直播课程；在云执照上，增加当前运行应关注的重点和操作提示（如夏天进行雷雨运行指导等）等板块。让飞行员能够切实感受到系统的实用性，从而有效扩大SCASS在民航系统里的影响力。如图4-3所示。 

5. 扎实做好非惩罚性原则，保护报告者权益

　　SCASS不应简单地将不符合报送范围的信息移交给相关部门，而应尽力保护自愿报告者的权益。在这方面，有很多国家和地区的做法值得借鉴，如：我国澳门民航局的保密自愿报告系统中明确规定，有关事件如先前已通过系统向民航局报告，除非有证据显示事件是由故意的不法行为或严重过失造成，否则民航局不应对事件进行行政处罚。建议SCASS向民航局申请保护报告者相关权力，当民航局或其他单位通过SCASS获取的分析报告倒推出不安全事件当事人，SCASS应有能力保护当事人/单位不被作出处罚，由此减少自愿报告者的后顾之忧。 

五、展望

　　SCASS运行已15年有余，但在当前各企业自愿报告系统的冲击下，SCASS进入了被边缘化的尴尬境地，难以发挥其功能，也无法达到建立该系统的目的。完善自愿报告有关规定，制定合理的报告范围，是自愿报告增量、提质的重要前提；建立闭环处理机制、规范法规培训、宣传保密方式、丰富版面元素、落实非处罚性原则，能够有效吸引飞行员关注系统，并提高报告意愿。这些将有助于SCASS扩充信息库，从而更精准的进行预测、研判，更广泛的应用数据分析结果，为中国民航的持续安全做出更大贡献。 （作者：吴剑青  民航局厦门监管局）

参考文献

　　[1]郭娜.安全生产培训方式探析［J］.民营科技，2018，第8期 

　　[2]李丽.我国航空安全自愿报告系统问题透析［J］.中国安全生产科学技术，2008，第四卷第三期