摘要：总结近年来运输机场航空器地面刮碰事件发生规律，运用事故树定性定量分析，找出航空器地面刮碰事件致因因素。基于样本事件实例，得出落实好“强化机坪特种车辆维护保养、提高各类设施联锁保护可靠性、抓好现场规范管理和异常情况应对”等要求，既能大幅度减少航空器地面刮碰事件的发生。 

　　一、引言 

　　近年来，随着人民生活水平的不断提高和国内民航事业的飞速发展，国内机场建设在规模、数量上成持续上升态势，千万级以上机场不断涌现。在航班总量持续高位运行的情况下，机场一线岗位人员短缺、设施设备满负荷运转等，致使行业安全裕度水平有所降低，特别是以航空器地面刮碰事件为代表的差错事件时有发生，如2013年4月7日，某公司B747飞机从浦东机场301号机位推出，机组提出机头向南的要求，地面人员未按机场划定的标志线推行，且监护人员站位过于靠前，忽视了对飞机后部及障碍物的观察，当主轮接近机坪道肩边缘时才叫停牵引车，致使飞机机尾部与机坪外照明灯的灯杆碰撞；2014年8月26日，某公司CRJ900型B-3363号飞机执行重庆至贵阳G52674航班，在重庆机场20R号跑道起飞滑跑时与跑道上摆放的一块禁行标志牌发生碰撞；2016年3月17日，某机场飞机清洁人员移动工作梯时与飞机擦碰，造成B737-800飞机APU舱左后侧蒙皮损伤；2016年4月5日，国航CA1601航班在某机场进行航后维护时，机务人员在执行空速管套安装工作结束后，在撤离工作梯时由于操作不当,造成工作梯顶部左侧后顶角与飞机接触；2018年10月6日，春秋航A320大连至济州航班，在地面保障过程中，由于某机场机务工程车司机离开车辆时，未按规定熄火、未拔钥匙、未放置轮挡，导致车辆移动并撞击飞机右发，损伤超标。 

　　从上述诸多案例中不难发现，此类事件的发生存在一定的规律性，航空器地面保障作业过程中运行程序的变更、工作环境的改变、人力资源的调配、现场监督管理的有效以及安全生产教育的落实等均与此类事件的发生直接相关。结合2013年以来行业部门通报的十余起航空器地面刮碰事件，运用安全管理事故树定性、定量分析方法，提炼每一起事件发生的原因及存在的不安全因素，通过权重分析提出预防控制的对策措施。 

　　二、事故树分析方法描述 

　　事故树分析（FTA）是安全系统工程中的非常重要的一种分析、评价方法，它可以综合考虑事故发生的全过程，可以对各种系统的危险性进行辨识和评价。从本质来看，事故树分析是应用数理逻辑方法，从一个事故开始，一层一层逐步寻找引起事故发生的触发事件、直接原因、间接原因以及潜在原因，并分析种种事故原因之间的相互逻辑关系，是一种演绎分析方法^【1】。通过对事件建立从结果到原因的有向逻辑树，鉴别事件发生的各种原因，从而寻求防止结果发生的对策措施。 

　　事故树分析步骤包括四个方面：一是分析事件对象。首先要详细了解所要分析的事件对象，统计相关单位系统发生过的事故分析导致对象发生的可能因素，依据事故发生的频率和事故损失的严重度两个参数确定出事件对象的顶上事件。从“人、机、环、管”等方面调查与顶上事件有关的所有原因事件，作为事故树危险因素分析的依据。二是编制事故树。在上述工作基础上，按照演绎分析原则，从顶上事件开始，逐级分析各自的直接原因事件，根据彼此的逻辑关系，用逻辑门将上下层事件进行连接，直至所要求的分析深度，从而形成了一棵倒置的逻辑树形图。三是实施定性、定量分析。按事故树结构进行简化，求出最小割集或最小径集，确定各基本事件的结构重要度，进行定性分析。找出各基本事件的发生概率，计算出顶上事件的发生概率，求出概率重要度和临界重要度，进行相关定量分析。四是提出对策措施。根据以上三个阶段的分析，特别是定性定量分析结果，结合最小割集或最小径集，以及基本事件重要度（结构重要度、概率重要度及临界重要度），分析确定采取对策措施的重点和先后顺序，制定出能够降低顶上事件发生概率的最佳策略。 

　　三、航空器地面刮碰事件事故树的建立 

　　统计2013年以来运输机场航空器地面刮碰事件发生情况，分析、推断导致航空器地面刮碰事件发生的可能原因，运用事故树分析软件（FreeFta^【2】）绘制事故树结构图（如图1所示）及各基本事件发生概率（如表1所示）。 

　　图1：航空器地面刮碰事故树结构图 

　　表1：各基本事件清单及统计概率 

　　根据事故树逻辑关系，推导该事件事故树结构函数为： 

　　T=X1+X2+X3+X4+X5+X6*X7+X8*X9+X10*X11+X12*X13 

　　计算出最小割集9个，分别是：k1: (X1)；k2: (X2)；k3: (X3)；k4：(X4)；k5：(X5)；k6：(X6*X7)；k7：(X8*X9)；k8: (X10*X11)；k9: (X12*X13)； 

　　从最小割集元素组成可以看出，涉及车辆特别是特种车辆的使用、设计、维护及操作不当等原因引发的航空器刮碰比例较大。 

　　四、航空器地面刮碰事件事故树分析 

　　（一）航空器地面刮碰事件事故树定性分析 

　　事故树的定性分析是依据最小割集、最小径集和结构重要度，确定顶事件的事故模式、原因及基本事件对顶事件的影响程度^【3】。通过计算航空器地面刮碰事件最小割集，在不考虑基本事件发生概率的情况下，运用事故树分析软件（FreeFta^【2】），分析各基本事件对顶上事件发生所产生的影响程度，从而得到事故树的结构重要度顺序如下： 

　　I(X5)=I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)>I(X13)=I(X12)=I(X11)=I(X10)=I(X9)=I(X8)=I(X7)=I(X6) 

　　由基本事件结构重要度可见，驾驶员违章作业、机坪特种车辆维护保养不及时、作业人员培训不到位、现场监管不到位等原因是引起航空器地面刮碰事件的重要原因。 

　　（二）航空器地面刮碰事件事故树定量分析 

　　航空器地面刮碰事件的定量分析选择基本事件概率重要度和临界重要度两种方法。 

　　首先在求出各基本事件概率的情况下，计算顶上事件的发生概率，根据所获得的结果与预定目标进行比较，计算出概率重要度系数，以便了解改善系统应从何处入手^【3】。由近似概率求法，求得航空器地面刮碰顶上事件概率： 

　　Q_(T)=q_(k1)+q_(k2)+……q_(k13)=q₁₊q₂+q₃₊q₄₊q₅+q₆q₇+q₈q₉+q₁₀q₁₁+q₁₂q₁₃ 

　　=0.283 

　　由概率重要度公式Ig_(i)=，求得各基本事件概率重要度Ig_(i)分别为：Ig₍₁₎=0.738  Ig₍₂₎=0.738  Ig₍₃₎=0.738  Ig₍₄₎=0.823  Ig₍₅₎=0.787  Ig₍₆₎=0.021  Ig₍₇₎=0.021  Ig₍₈₎=0.050  Ig₍₉₎=0.065  Ig₍₁₀₎=0.021  Ig₍₁₁₎=0.021  Ig₍₁₂₎=0.014  Ig₍₁₃₎=0.014   

　　通过基本事件概率重要度的定量计算，得出对不同中间事件判定基本事件的概率重要度顺序为：  

　　Ig₍₄₎ >Ig₍₅₎ >Ig₍₁₎=Ig₍₂₎ =Ig₍₃₎ > Ig₍₉₎ > Ig₍₈₎ > Ig₍₆₎=Ig₍₇₎ = Ig₍₁₀₎= Ig₍₁₁₎> Ig₍₁₂₎ = Ig₍₁₃₎  

　　概率重要度是从基本事件发生概率的变化会对顶上事件发生概率的影响来判断其重要程度。由上述概率重要度计算结果可见，车辆维保不及时、保护装置缺失、作业人员违规操作、员工安全意识低、作业手册执行不到位等原因是引起航空器地面刮碰事件的重要原因。 

　　其次，为便于寻找导致航空器地面刮碰事件的最直接原因，基本事件临界重要度分析为措施的采取提供了重要的参考。基本事件临界重要度分析是从基本事件的发生概率和各自的影响度这两个方面来综合衡量各个基本事件的重要度标准。由其计算公式I _G(i) = Ig_(i)，求得各基本事件临界重要度I _G(i)分别为： 

　　I_G(1)=0.078  I_G(2)=0.078  I_G(3)=0.078  I_G(4)=0.3780  I_G(5)=0.250  I_G(6)=0.002  I_G(7)=0.002  I_G(8)=0.015  I_G(9)=0.016  I_{G (10)}=0.002  I_{G (11)}=0.002  I_{G (12)}=0.001  I_{G (13)}=0.001 

　　从而得出基本事件的临界重要度排列顺序为： 

　　I_G(4) >I_G(5) >I_G(1)= I_G(2)= I_G(3) > I_G(9) >I_G(8) >I_G(6)= I_G(7)= I_{G (10)}= I_{G (11)} >I_{G (12)}= I_{G (13)} 

　　   通过对临界重要度的分析发现，重点强化机坪特种车辆维护保养，提高各类设施联锁保护装置有效性能，既能实现降低航空器地面刮碰事件近半数以上的目标。 

　　五、对策措施 

　　运输机场航空器地面刮碰事件原因是多方面的，且影响程度不同。通过定性定量相结合的分析，综合事故树结构重要度和概率重要度分析结果，推得出导致航空器地面刮碰事件的根本原因分别是：作业人员违章操作、车辆维保不及时、作业人员培训不到位、员工安全意识低、作业手册执行不到位等。抓住这一矛盾，通过采取对策措施，有针对性地减少航空器地面刮碰事件的发生。 

　　1）规范特种设备设施保障。严格执行机坪运行车辆各项管理规定，加强机坪特种作业车辆维护保养，特别是针对客梯车、配餐车、货运平台车等的制动系统、升降机构、卡锁部件等重要部位做好保障前检查。机坪保障设施要根据季节变化情况做好换季检修，运行中需调整的部位（如护栏、扶手、锁定装置等）以及防刮碰探针、橡胶等防护装置进行功能完好性和有效性检查。 

　　2）多举措规范人员作业标准。结合机坪作业岗位开展习惯性违章行为警示教育；推广行业三基教育成果，落实手册执行标准，严格执行“内场行车不应在滑行的航空器前200m内穿行或50m内尾随，不应从机翼下穿行；保障车辆对接航空器时的速度不得超过5千米/小时；牵引过程中始终与地面指挥员、塔台保持联系，按照指令路线进行牵引^【4】”等行业标准要求。强化作业人员业务培训，机务等保障单位严格落实工卡制度，掌握特种车辆、设备原理可能出现的意外风险培训并有效防范，空中交通管制部门做好调度岗位技能培训，杜绝航行指令处置“错、忘、漏”的情况发生。开展作业岗位人力评估，配齐、配强符合资质人员，防止疲劳作业情况发生。 

　　3）做好异常天气保障和风险预判。完善异常天气运行保障方案，重点做好大风天气设施防风加固，如工作梯架做好系留、反光锥及时收回、廊桥及时撤至回位点、货运用集装箱及时锁闭，防止设施移动而导致与航空器刮碰。雨雪天气注意防止雨水或残冰导致设施无法正常工作的情况，特别关注由于湿滑导致工作梯架等设施误动的风险防范。 

　　4）强化机坪现场监督管理。围绕防范车辆、设施设备、自然灾害所致航空器地面刮碰事件，强化对靠机作业、车辆行驶等工作的现场监督检查，切实将各种不安全因素消灭在萌芽状态。运输机场应充分发挥运行管理委员会职能，加强与空中管制等驻场单位协调配合，捋顺不停航施工期间工作流程，严格执行《航行通告》发布、执行标准^【5】。（作者：钟广全 沈阳桃仙国际机场股份公司安全质量督查部 ） 

　　参考文献 

　　[1] 张甫仁,景国勋.矿山重大危险源评价及瓦斯爆炸事故伤害模型建立的若干研究[J].工业安全与环保,2002,(1):42-45 

　　[2] 孟现飞.事故树分析软件[FreeFta].北京:中国矿业大学. 

　　[3] 徐志胜等.安全系统工程[M].北京:机械工业出版社,2016. 

　　[4] 中国民用航空局.《民用机场航空器活动区道路交通安全管理规则》（CCAR-331SB-R1）[M].北京2006 

　　[5] 中国民用航空局.《民用机场运行安全管理规定》（CCAR-140）[M].北京2008 

　　独立撰写声明：本文由作者 钟广全 独立撰写完成，愿意承担由此产生的任何法律责任。