摘要：坚持牢牢守住民航安全底线，是推进民航治理体系和治理能力现代化的基础所在。李文亮医生疫情初期向外界发出防护预警而被称为疫情“吹哨人”。民航每一位员工亦应及时发现危险源而又敢于吹响哨音，保障民航持续安全，做民航安全忠诚的守护者。 

　　背景 

　　2020年1月8日，民航局安全工作会议强调，推进民航治理体系和治理能力现代化，建立安全管理长效机制，持续推进安全管理体系建设。将安全管理体系覆盖到航空公司、机场、空管等所有运行单位。 

　　2020年3月5日，民航局召开《运输机场安全管理体系（SMS）建设指南》（AC-139/140-CA-2019-3）宣贯视频会议，吹向了全力推进中国特色安全管理体系建设的号角。 

　　一、构建中国特色安全管理体系 

　　中国民航实现运输航空持续安全飞行 112 个 月、8068 万小时的安全新纪录，连续 17年7个月实现空防安全零责任事故。持续安全得来不易，中国民航可以破解安全周期性波动魔咒，创造更长的安全运行周期吗？ 

　　答案当然是肯定的。中国民航安全管理正逐步由他律向自律、由基于规章符合性的管理向基于安全绩效的管理模式转变。构建完善与新时代民航安全需求相适应的民航安全治理体系就是破解魔咒的“金钥匙”。 

　　《民用航空安全管理规定》（CCAR-398）要求,“民航生产经营单位应当依法建立并运行有效的安全管理体系”。 

　　民航强国，空管先行。早在2008年12月8日，民航局就已正式启动空管安全管理体系建设试点工作。民航局空管局积极推进各地区空管局安全管理体系建设进程。表1-1所列即为民航新疆空管局安全管理体系建设进程： 

　　表1-1 新疆空管局安全管理体系建设进程 

　　得益于不断完善的安全管理体系运行，截至2016年，新疆空管局连续十年未发生空管原因严重差错以上事件，荣获民航空管系统第一个“持续安全奖”。 

　　二、倡导“自愿报告”，加强风险源头管控 

　　2020年1月下旬，我国突发大规模疫情，举国上下在习近平总书记的亲自指挥下，众志成城，同心战“疫”，谱写了一曲激昂的时代赞歌。 

　　在这次抗击新冠病毒的疫情中，李文亮医生在国家卫健委疾病防控体系中承担了疫情“吹哨人”的角色。民航人如何能够做到在危及安全的关键时刻主动报告，自愿报告，勇于查明真相，及时纠正错误，值得全行业认真思考。 

　　安全管理体系的核心理念是风险管理，通过危险源识别、安全风险评估以及缓控措施等一系列步骤，将危险源排除或将其风险降低到可接受程度的一个闭环过程。民航新疆空管局通过体系策划、系统分析和描述、文件管理、记录管理等过程构架质量安全管理体系，为风险管理提供体系支持。 

　　风险管控需要辨识危险源。危险源识别得益于安全数据收集。其中很重要的信息来源，也是国际民航公约附件13建议的，建立“自愿报告系统”。所谓“自愿报告”，就是通过减轻或者免除处罚，激励民航企事业单位主动发现问题，报告问题，纠正问题，消除隐患，从而达到遵守规章，提高安全管理水平的目的。 

　　为积极动员每一位（民航）员工投入到安全风险防范中，管理机构应建立内部信息自愿报告制度，并鼓励员工向国家的航空安全自愿报告系统（SCASS）报告安全信息。 

　　“吹哨人”起源自警察发现有罪案发生时吹哨子的动作，以引起同业以及民众的注意。而由此延伸，我们把安全管理体系中“自愿报告”比拟为“吹哨人”。自愿报告系统允许在没有相应的法规或行政要求报告的情况下，提交与所发现的危险源或无意的差错相关的信息，以采取某种纠正行动。管理机构可对提交报告给予奖励，或对主动报告无意的差错或违规行为的人减免处罚。 

　　《民用航空安全信息管理规定》（CCAR-396-R3)第6条明确表示，“民航局支持中国民用航空安全自愿报告系统建设，鼓励个人积极报告航空系统的安全缺陷和隐患”。 

　　民航空管系统安全信息管理办法（MD-ATMB-2018-001）第17条更是强调“安全自愿报告的基本原则是自愿性、保密性和非处罚性”。 

　　民航新疆空管局2012年制订了《民航新疆空管局无惩罚自愿报告管理实施办法（试行）》，2018年11月修订为《民航新疆空管局自愿报告管理办法》。明确自愿报告信息范围包括： 

　　（一）涉及到空管运行环境、设施设备、安全管理、人员培训、现场运行等方面存在隐患或缺陷的报告。 

　　（二）没有造成不良后果或后果为一般差错（不含）以下的人为因素事件或违章行为的情况。 

　　（三）涉及到规章执行标准、运行程序困难的情况报告。 

　　（四）不属于强制报告信息的与安全生产相关的其他信息。 

　　新疆空管局鼓励员工自愿报告安全信息，建立多种形式的自愿报告渠道。对接收到的自愿报告信息进行汇总分析后，可定期或不定期地将自愿报告信息反映出的安全运行风险向全局发布。特别明确，对于主动报告安全信息，并且提出的安全建议得到采纳、对安全工作有重要贡献的，视情对报告人予以奖励。 

　　三、狠抓“无后果违章”管理，勇做空管安全“吹哨人” 

　　安全信息不仅仅来源于安全报告（包括自愿报告和强制报告），还可以通过安全监督、安全审核、事件调查等多种安全监管手段，获取数据信息。 

　　致力于减少人为因素原因导致的习惯性违章事件，民航局空管局将质量安全管理体系（QSMS），同安全诚信文化相结合，形成合力提升安全治理能力。2012年下发《民航空管系统安全管理办法》（MD-TM-2012-008），在自愿报告制度基础上，鼓励“空管系统各单位建立无后果违章管理制度，制定切实可行的操作程序，并组织落实”。 

　　（一）新疆空管局加强无后果违章管理 

　　认识到企业自律在遵章守法中的重要作用，新疆空管局遂于2012年12月制定了《民航新疆空管局无后果违章管理实施办法（试行）》（2019年1月19日修订）。办法范围涵盖空中交通管制、通信导航监视、航空情报、气象服务等从业人员。同时明确定义“无后果违章行为”是指“违反民航局、民航局空管局、民航新疆管理局、民航新疆空管局及各单位制定的规章、制度、规范、标准、程序等，但未造成空管责任原因不安全事件的行为”。 

　　该办法将无后果违章管理工作与空管安全管理体系(SMS)有机地结合在了一起，不仅仅以查处无后果违章行为为唯一目的，更重要的是鼓励“无后果违章自愿报告”。在其第十四条规定，“民航新疆空管局鼓励无后果违章自愿报告行为。若发生无后果违章行为，当事人主动报告的，按照自愿报告制度执行”。 

　　（二）正确认识“无后果违章管理” 

　　区别于自愿报告，“无后果违章”作为内部报告，难以隐去报告人、所涉人员和涉及单位的识别信息，实现“自愿报告系统”承诺的非处罚性原则。 

　　而且需要明确，不论有没有后果，违章就是结果！必须严格落实民航局从严安全管理要求，对违规的责任单位和责任人失责就追，严肃惩治，防止再次违规。当然，若违章行为造成空管责任原因不安全事件的，还需“依据安全责任追究有关规定处理”。 

　　既然违章必究，还推什么“无后果违章管理”呢？ 

　　空管强化持续安全需要追根溯源，统计分析违章类别，查明隐藏在违章表层下的深层次原因，探究人为因素原因，堵住规章细则漏洞，避免再次违章！海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起事故征兆以及1000起事故隐患。如果空管各部门可以畅通渠道，多方面收集这海量安全隐患信息，对这信息进行排查分析，就可以实现“关口前移、源头管控”安全管理要求，从源头真正杜绝违章现象发生。 

　　（三）无后果违章数据分析及利用 

　　海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再完美的技术和规章，也无法取代人为因素原因导致的违章。基于此，多年来，民航局空管局创新安全管理工具，在各地区空管局推广应用“空管安全信息系统”，不断加强安全数据信息的收集、分析、利用。系统如图3-1所示。 

　　 图3-1 空管安全信息系统 

　　图3-1显示的是“日常安全信息”中“不正常事件”统计样表。展示的样表统计数据为一线管制数据，通导、气象、情报数据信息尚需进一步完善。 

　　安全信息系统涵盖“风险管理”（包括“危险源库”，“安全评估报告”，“风险通告”等子模块）、“日常安全信息”（包括“安全形势月报”、“季报”、“年报”等子模块）、“绩效管理”等模块（包括“典型违章”等子模块）等关键模块。其中，“动态专栏”提供“自愿报告”和“安全举报”数据接口，可实名填报也可匿名举报。简洁人性化的设计，便于将风险防控融入日常管理、日常运行，做到防患于未然。如图3-2所示。 

　　图3-2 系统“自愿报告管理”界面 

　　员工无后果违章行为可以通过安全检查、事件调查、录音录像等途径获取，当然更鼓励员工现身说法，自愿报告。实际在空管一线管制运行中，管制单位通过多年的数据积累，对班前准备班后讲评、交接班管理、双岗制、资质能力等典型违章现象分门别类，形成了详尽的违章信息样表。如表2所示。 

　　表2 管制违章现象样表 

　　依据此样表汇总分析2019年度各地区空管无后果违章数据，如图3-3所示。图表中“管制资质能力”及“防跑道侵入”等违章事件大幅减少，说明空管局严抓“管制资质能力建设”和“防跑道侵入”活动成效显著。但一段时间交接班等作风问题付出水面，表现为交接班重叠时间不够、信息通报不准确、未按规定填写值班记录等。 

　　进一步分析，协调移交中“部分席位管制员未对重要指令进行沟通”；冲突连线中“对潜在飞行冲突未能雷达连线”；协调移交中“ 对非正常移交的情况不提前进行协调和沟通”；相似航班号中“未按规定处置相似航班号”及“未进行标注”；设备操作不规范“未正确开启或者关闭空管设备关键功能”等违章次数较多。各空管局可对应具体问题有的放矢，完善规章细则，严格上岗标准，有针对性地通过复训及模拟机训练强化提高技能。 

　　图3-3管制典型无后果违章统计 

　　（四）推广“吹哨人”制度 

　　通过现场检查和视频监控等监管方式约束值班人员的违章违规行为，数据信息量少，不容易发现一线管制违章隐藏的深层次原因；而鼓励员工无后果违章自愿报告，聚沙成塔，集腋成裘，易于形成较为系统的安全运行数据。用典型违章数据反过来约束、指导一线，帮助一线员工养成健康良好的工作习惯，形成良性循环，提升现场管理水平。 

　　运行单位鼓励员工自愿报告无后果违章，需要建立积极、诚信的安全文化，并将其作为员工安全绩效的重要考核指标。这是否与民航局“最严要求实施安全监管”相悖？笔者认为，安全监管与自愿报告二者的方向是一致的，都是为了推进民航持续安全。为此，笔者建议，民航局在自愿报告系统的基础上，细化举报风险隐患的“吹哨人”制度，鼓励社会舆论、内部员工对安全生产进行监督，欢迎对安全风险隐患进行举报，让员工踏踏实实做民航安全忠诚的守护者。  

　　结语： 

　　民航全行业牢固树立安全发展理念，在发展过程中吸收国际先进安全管理体系理念，并结合中国民航自身实际和特点，不断进行实践、总结和完善，已形成具有中国民航特色的安全管理体系。 

　　“吹哨人”行为，更多的不是行为本身，而是行为背后的社会环境、法律环境和道德环境。我们要完善具有中国特色的航空安全治理体系，就需要建立科学的监管体系和完善的自愿报告制度，鼓励员工勇于做民航安全卫士，敢于对威胁航空安全的行为吹哨叫停，保障民航持续安全，不断推进民航安全治理体系和治理能力现代化。（作者：吴德庆 民航空管局）