摘要：本文阐述了对民航风险防范化解理论方法的基本认识，梳理列举了当前民航业存在的突出隐患和重大风险，提出了安全风险防范化解的基本对策。 

　　一、对风险防范化解理论方法的基本认识 

　　在事故致因理论方面，比较有代表性的一种是詹姆斯·雷森（James Reason）教授提出的“瑞士奶酪”模型。根据该模型，像航空这样复杂的系统，有多层安全防护屏障，但是每层防护屏障上都存在一些“漏洞”。单一屏障上的“漏洞”，很难导致事故的发生，但是当所有屏障上的“漏洞”恰好串成一条线时，这些屏障就会被不安全因素穿透，其安全防护作用就会失效，进而导致事故的发生。 

　　对应到“瑞士奶酪”模型，实际运行中存在的各类安全隐患，就是航空系统各层安全防护屏障上的“漏洞”；实际运行中面临的各类安全风险，就是这些“漏洞”被“串成线”的可能性及其后果的严重性。换个角度讲，安全隐患是航空运行中存在的各类不安全因素或状态，包括人员违章、设备故障、管理失效、危险环境、系统缺陷等；安全风险是相关安全隐患叠加“串成线”所导致发生不安全事件的可能性及严重程度。 

　　 “8.24”河南航空伊春空难是上述理论的一个典型例证。此次事故中，技术能力薄弱且搭配不合理的飞行机组，驾驶EGPWS系统失效的飞机，在有辐射雾的复杂气象条件下，飞一个未曾飞过且没有盲降的机场，当飞行机组违规实施进近和着陆时，导致发生可控飞行撞地，之后不力的应急撤离，最终致使44人死亡。此次事故的发生，就是由于多重安全隐患叠加“串成线”，导致所有安全防护屏障被穿透的结果。 

　　防范化解安全风险，就是要防止安全隐患叠加“串成线”。要清醒认识到两方面的问题，一方面，只要航空系统安全防护屏障上存在“漏洞”，就存在“串成线”的可能性；另一方面，就算是较小的“漏洞”，如果其“串成线”，也可能导致严重后果的发生。因此，理论上讲，不管“漏洞”大小如何，只有将其全部堵上，才能防止严重后果的发生；不管安全隐患严重程度如何，只有将其彻底清除，才能防止高风险事件的发生。 

　　基于上述认识，调研组认为，防范化解安全风险，关键在于排查治理安全隐患，只有坚持“安全隐患零容忍”，全面排查、深入治理各类安全隐患，彻底堵塞运行中存在的安全漏洞，才能有效防控高风险不安全事件的发生。 

　　二、现阶段民航业存在的突出隐患和重大风险 

　　在对近年来民航安全运行状况进行分析的基础上，对民航行业突出安全隐患进行了梳理和列举，具体如下： 

　　（一）专业人员技术能力不强的问题，特别是飞行人员非精密进近能力不强、特情处置能力不足； 

　　（二）专业人员工作作风不严的问题，特别是飞行人员飞行准备不到位，SOP执行不严格，以及运行阶段存在吸烟、睡岗等违规违章行为； 

　　（三）航空公司外籍飞行员管理不到位的问题； 

　　（四）老旧飞机运行的问题； 

　　（五）大型航空公司在大运行模式下机制不完善、管理不到位的问题； 

　　（六）小型航空公司管理层变动频繁、专业人员队伍不稳定，以及安全保障能力与发展速度不匹配的问题； 

　　（七）机场鸟害、外来物、净空障碍物防范治理不彻底，不停航施工管理不到位的问题； 

　　（八）中小机场安全保障能力不足的问题，特别是管制等关键岗位人员紧缺，盲降等重要保障设施不足，以及军民合用机场安全管控不到位； 

　　（九）管制员管制指挥“错、漏、忘”的问题； 

　　（十）外航运行能力薄弱、安全管控不严的问题； 

　　（十一）复杂天气条件影响飞行安全的问题； 

　　（十二）突发事件应急救援和处置能力不强的问题。 

　　上述安全隐患治理不到位，叠加“串成线”，可能会导致发生高风险事件。现阶段民航行业重大安全风险如下： 

　　（一）可控飞行撞地的风险； 

　　（二）飞机冲、偏出跑道的风险； 

　　（三）跑道侵入的风险； 

　　（四）飞机空中危险接近的风险； 

　　（五）飞机空中停车、座舱失压的风险； 

　　（六）机坪保障车辆、设备刮碰航空器的风险； 

　　（七）鸟击、外来物击伤航空器的风险； 

　　（八）复杂天气条件下航空器遭雷击、雹击，以及严重颠簸的风险； 

　　（九）外航输入性重大安全风险。 

　　三、安全风险防范化解基本对策 

　　运行中存在的各类安全隐患和风险，原因各不相同、情况千差万别，对于上述梳理、列举的突出隐患和重大风险，需要具体问题具体分析，采取针对性的措施加以防控。但是防范化解安全风险有一些基本的、共性的策略和方法，需要切实抓好，调研组提出如下基本对策： 

　　（一）夯实“三基”是前提。基础不牢、地动山摇，如果安全基础不牢固，那么将处处是隐患、时时有风险，安全无法得到保障。防范化解航空安全风险，前提在于夯实“三基”建设。要切实加强专业技术人员培训教育，严把运行人员资质能力关；牢牢抓住平时养成这一关键，努力打造作风严谨细致的专业队伍；持续抓好一线班组建设，不断增强基层班组安全保障战斗堡垒作用；大力提升应急处置能力，进一步补齐应急短板。 

　　（二）严守规章是根本。民航业的规章标准，是从一次次惨痛事故的教训中总结提炼出来的，是保证安全运行的“底线”。防范化解航空安全风险，根本在于严格遵守规章标准。要牢固树立安全“底线思维”和“红线意识”，坚守规章底线、严格按章运行，不折不扣的执行各项规章、标准和程序。要加大对规章落实情况的监督检查，严肃查处超标准运行、违章操作、报告失信等触碰安全底线红线的行为，坚决限制直至取缔触碰安全底线红线的单位。 

　　（三）杜绝隐患是关键。安全隐患叠加“串成线”就会导致事故发的发生，防范化解航空安全风险，关键在于堵塞安全“漏洞”，杜绝安全隐患。要坚持“安全隐患零容忍”，建立隐患排查治理长效机制，从“人、机、料、法、环”等方面，全方位深入排查治理运行中存在的各类安全隐患，对重大隐患实施挂牌督办，强化整改落实，确保整改治理到位，有效防控安全隐患“串成线”并导致高风险事件的发生。 

　　（四）提前预判是重点。凡事预则立、不预则废，对运行工作准备不周，对安全风险研判不足，往往容易导致发生意外。防范化解航空安全风险，重在提前研判。要加强风险预判，对每一个航班运行，对每一次运行保障，都要提前认真开展分析和评估，针对可能出现的风险状况周密制定应对措施和预案，做到未雨绸缪。特别是飞行机组要加强飞行前准备，认真研判天气条件，细致了解目的机场、备降场和航路情况，提前做好应对预案，做到对风险防控了然于胸。 

　　（五）持续防控是保障。航空运行是一个动态的过程，运行条件和环境在持续动态变化，运行面临的安全风险也在不断变化，防范化解航空安全风险需要持续开展。要密切关注运行条件和环境的变化状况，高度警惕传统风险的严重危害、风险点的变化转移和新型风险的不断增多，针对新情况、新问题，及时排查治理安全隐患，持续防范化解安全风险，确保安全运行风险持续可控。 

　　2020年是全面建成小康社会决胜之年，是加快从民航大国向民航强国跨越的冲刺之年，同时也是面对新冠肺炎疫情冲击、极不寻常的一年。全行业人要再接再厉、锐意进取，切实抓好安全风险防范化解工作，加快推进安全治理体系和能力现代化，为民航强国战略奠定坚实的安全发展基础。（作者：马平 中南地区管理局）  

　　参考文献： 

　　［1］国际民航组织.国际民用航空公约附件19—安全管理［Z］.第二版：国际民航组织，2016. 

　　［2］国际民航组织.安全管理手册（DOC9859）［Z］.第四版：国际民航组织，2018.