摘  要：

　　目前中国民航已经进入了历史上最长的一个安全周期，但在此期间我们仍发生了诸多高风险的不安全事件，表明我们的安全可靠性并没有可靠到让我们高枕无忧的状态，我们还有很大的改进空间。为了解决这个问题，笔者认为“安全文化”在其中发挥了核心的价值引领作用，不论上至中国民航局，下至每一个具体的一线民航企事业单位，“安全文化”的状态在其中发挥了至关重要的作用。 

　　然而，我们的“安全文化”目前正遭遇了发展的“瓶颈”。即我们已经将现阶段的“严格监管”的安全文化发挥到了极致，但要想迈入更高层级的“独立自主”的安全文化高阶阶段，我们面临了诸多困难。本文笔者在所在的航空公司就该问题予以了深入的思考与实践，借鉴了业界相关的优秀的安全文化管理规范，理论联系实际，提出了突破该“瓶颈”的政策解决建议，该建议聚焦于“以公正为核心的安全诚信文化培养”，重塑了现有的安全管理作业逻辑，提出基于不安全事件行为类别识别的安全管理问责机制，要求对员工予以公正对待，进而营造出“公正”的安全诚信文化氛围，最终突破安全文化瓶颈，引领安全文化从“要我安全”到“我要安全”的本质转变。 

　　一、“航空公司安全文化瓶颈”问题的背景 

　　目前，中国民航已经进入了历史上最长的一个安全周期，安全方面的事故率数据已经位列世界民航领先行列，取得这样的成绩，值得每一个民航从业者为曾经与正在进行中的辛苦与付出点赞。但是在这样的成绩背景下，在我们的民航安全管理工作中，仍然存在诸多问题与隐忧，让我们这些民航从业者战战兢兢，如履薄冰。比如，“8.24”以后，我国民航业界发生了13起高风险的不安全事件，这些事件基本都已经到了事故的边缘，未能发生事故实属侥幸。为何会这样？我们民航从业者难道就应该在这样的安全风险威胁下面胆战心惊地工作与生活吗？如何让我们能工作得更有自信，更踏实？换言之，即：民航运行安全的可靠性如何进一步提升？这是摆在每一个民航从业者面前的问题，无论你是政府工作人员，还是企事业单位的工作人员，这是我们共同面临的一个问题。 

　　然而，这是一个宏大而系统的问题，要解决这样一个问题，实属不易。在本文中，讨论决定该问题的一个主要因素，即：“航空公司运行安全的可靠性进一步提升”之“突破航空公司安全文化的进阶瓶颈”。 

　　中国民航已经根据ICAO的要求，在21世纪的第2个10年全面推行了SMS体系建设，运用安全管理的系统化思路全面推进安全管理的各项工作。这项工作的开展，为中国民航全面推行《新时代民航强国建设行动纲要》打好了坚实的基础。可以这样认为，SMS体系的推行，将中国民航的运行安全可靠性提升到了一个新的高一级层次，为中国民航进入目前最长的一个安全周期，奠定了坚实的体系管理基础。SMS体系由4个支柱与12个要素构成，这4个支柱与12个要素的现状则直观反映了公司的安全文化现状与水平。笔者认为，提升航空公司的安全文化现状水平，是进一步提升航空公司运行安全可靠性工作中非常关键的一环。但目前中国民航各航空公司的安全文化现状，基本都受到了进一步发展与进阶的“瓶颈”限制。 

　　二、安全文化的定义与安全文化的发展阶段的界定 

　　借鉴了国内外关于“安全文化”的定义，本文将航空安全文化定义为：航空组织及其成员关于安全特有的共同特征的集合，通过内在的信仰、价值观以及外在的规范、仪式、标志和行为体现出来。安全文化在航空公司的日常生产管理中，发挥了重要的文化价值引领作用，它的要素与构成体系比较复杂，可以包含航空公司的基础特征、安全承诺、安全管理标准与规范、安全环境、安全培训与学习、安全信息传播、安全行为激励、安全事务参与、决策层行为、管理层行为与员工层行为等等。 

　　安全文化有哪些发展阶段呢？杜邦公司关于安全文化的划分层级标准值得借鉴，该公司将企业的安全文化划分为四个层级，分别是：自然本能阶段、严格监督阶段、自主管理阶段与团队管理阶段。即： 

　　第一阶段：自然本能——是指处在该阶段时，企业和员工对安全的重视仅仅是一种自然本能保护的反映，事故的发生是迟早的事；第二阶段：严格监督——是指处在该阶段时，企业已经建立起了必要的安全管理系统和规章制度，各级管理层对安全责任作出承诺，但员工的安全意识和行为往往是被动的，零事故征候的目标很难实现；第三阶段：独立自主管理——此时企业已经具有良好的安全管理及其体系，安全获得各级管理层的承诺，各级管理层和全体员工具备良好的安全管理技巧、能力以及安全意识，事故征候的发生是极偶然的；第四阶段：互助团队管理——此时企业安全文化已深入人心，安全已融入企业组织内部的每个角落。安全为生产，生产保安全，事故的发生除非是遇到不可抗拒的自然因素如地震等。安全文化的这四个阶段与事故伤害率之间的关系如图1所示，“自然本能阶段”的伤害率最高，“互助团队管理”的伤害率基本为零。 

　　图1、安全文化发展的四个阶段与伤害率之间的关系图 

　　三、安全文化的进阶与发展遇到的瓶颈 

　　在本文的第一部分，提出了“航空公司运行安全的可靠性如何进一步提升”的问题，通俗来讲，即：能不能把我们的航空公司运行安全的可靠性提高到我们不再对安全“战战兢兢、如履薄冰”的高度风险紧张状态？从上面关于安全文化的划分阶段就可以得出答案了：从理论上来讲，如果我们将航空公司的安全文化提升到了“互助团队管理阶段”，那么我们的航空的运行安全将达到一个最高的层级，在这样的层级，航空公司达到了卓越的安全绩效状态，在这样的状态里，航空公司的安全文化的普世价值已经深入公司每一名员工的心间，融入公司生产运行的每一个角落、每一个环节、每一个细节…… 

　　那么我们中国民航各航空公司的安全文化现状是什么样的呢？ 

　　下面笔者结合自己对安全文化的理论认知，以及所在航空公司的日常管理实践，尝试对上面的这个问题予以回答。 

　　根据国家行业标准《企业安全文化建设评价准则》的准则以及杜邦公司关于安全文化的层级划分原则，笔者在2013年对自己所在的X航空公司予以了安全文化现状的专项测评，测评结果如图2所示： 

　　图2、2013年X航空公司安全文化各构成要素现状测评结果 

　　本次安全文化测评出2013年该航空安全文化综合得分为3.116分，安全文化现状为：正在穿越“依赖”阶段……（如图3所示，具体可以参考笔者起草的《X航空公司安全文化现状测评报告2013》，本处略） 

　　图3、2013年X航空公司安全文化测评结果 

　　2018年，笔者对该航空公司运用同样的方法，再次予以安全文化现状测评，虽然这次测评在某些指标方面的表现已经优于了5年前的水平，整体得分也高于2013年，但仍然处在“严格监督”安全文化的中等阶段水平。 

　　经过了五年时间，该公司的安全文化仍然处在“严格监督”的安全文化第二阶段，步伐始终难以迈入更高一阶的“自主管理”的安全文化第三阶段。这里面有很多的具体表现，如：公司制定了严格的“安全红线管理规定”，一旦触碰，责任人将受到严肃的问责；公司建立了严格的安全差错界定标准与问责机制，不安全事件一经定性，即对套相应的问责条款予以处分；公司给飞机安装了快速舱音记录存储器，随时对航班中机组的通话予以监听，以督促员工认真履职；公司偶尔会有一线基层单位管理人员或员工在发生不安全事件后，不向组织报告事件的不诚信案例发生……，这些便是典型的“严格监督”安全文化的表现，即我们常说的“要我安全”。这样的文化，说明组织的核心安全价值观并未真正地植入每个员工的心间，大家遵守规定是出于害怕受处分，而不得不被动地遵守，这样的文化不会形成真正的安全“诚信”土壤，因为这样的文化氛围下，企业未建立“公正”的文化氛围，即 “JUST CULTUER”。在这样的氛围下，员工也不会真正的在组织内，与其他员工、与组织就发生的安全事件或发现的安全隐患予以坦诚报告，大家总是会有诸多的顾虑。 

　　这样的文化现状，笔者认为在中国民航界也是普遍的表现。比如，CAAC建立了QAR的监控基站，对各航空的QAR数据予以全天候、大数据监控；建立了安全诚信黑名单、灰名单制度；发生安全问题，直接对企业的运行量予以行政计划调减等等，这些也是中国民航界的安全文化处于“严格监管”阶段的几个典型的表现。据笔者观察，这样的表现，在X航空公司如此，在中国的大部分航空公司基本上也如此。 

　　我们经常提到安全要从“要我安全”到“我要安全”转变，但这样的说法，往往都停留在了口号的层面，没有具体的可以落地的方法论做指导。正如X航空公司一样，安全文化的进阶已经遇到了瓶颈，要想从“严格监管”阶段进入更高阶的“自主管理”阶段，需要我们在政策层面予以思考与探索。 

　　四、如何突破航空公司安全文化的进阶瓶颈 

　　如前所述，笔者认为目前X航空公司、中国民航大部分的航空公司以及中国民航业界的安全文化基本都停留在“严格监管”的第二阶段，同时，我们在这个阶段已经停留了很长的时间。当然，我们也应该认识到，我们目前已经将这个阶段的安全管理工作做了最好的状态，我们目前取得的历史上迄今最长的一个安全周期，与我们在这个阶段艰辛的工作是密不可分的。但尽管如此，依然不能让我们感到高枕无忧，我们总是处于一种战战兢兢的风险隐忧状态，大家总是有各种各样的担心，况且这样的担心也是不无道理的。比如，2020年民航局年度会议期间，国内某公司就发生了机组漠视纪律违规换座，导致飞机檫机尾的严重事故征候发生。 

　　那么，如何突破目前的安全文化现状的困局？将我们的安全管理工作提升到一个更高的层级，让我们离安全保障的高枕无忧更进一步？让我们的安全管理具有更高的可靠性？在这里，笔者提出如下解决方案： 

　　㈠、厘清“要我安全”与“我要安全”的区别 

　　“严格监管”的第二层级安全文化可以俗称为“要我安全”，“自主管理”的第三层级安全文化可以俗称为“我要安全”，他们之间的本质区别是：“被动”与“主动”的区别。 

　　在“自然本能”的第一层级安全文化的基础上，“要我安全”通过建立了完善的安全管理责任与问责机制，通过在实际运行中的严格执行，让“安全红线”、“安全奖惩规定”等“带电”运行，在组织内塑造了全员对安全规章的敬畏之心，让大家明白了有所为而有所不为。这是安全文化从初阶阶段向中阶阶段迈进的必由之路。目前，我们已经在“我要安全”这里停留了较长的时间，各项工作基本都已经做到了可以称之为“极致”的状态，我们如果还想进一步提升的话，我们就要从系统管理上做本质思考了。 

　　㈡、化“被动”安全文化为“主动”安全文化 

　　在这里，我们可以好好评审下目前航空公司的安全管理制度的现状。各航空公司肯定都明确下发了“XX航空公司安全奖惩规定”以及“XX航空公司安全差错事件划分标准”等一系列文件，这些文件的管理作业逻辑是这样的： 

　　发生了不安全事件之后，如果构成了运输航空一般事故征候及以上性质的不安全事件，那么，就由CAAC来负责调查此事，并根据民航的奖惩规定，对相关责任人、责任单位予以安全问责；如果未达到事故征候的标准，构成了航空公司所谓的“安全严重差错”或者“安全一般差错”，那么，航空公司将会高度重视这些事情，恨不得一夜之间就完成了关于该事件的全部调查工作（有长官意志在里面），并由公司的安全监察部门出具事件调查报告，对该事件予以明确定性，与之配套的就是“安全奖惩规定”，基于该定性，责任人、责任单位的管理人员应该受到怎样的处分。 

　　从上述安全事件调查与问责的作业流程可以看出，目前的奖惩是直接与事件调查的事件定性结论直接挂钩的，亦即，不管我们承认还是不承认，事件调查报告都被作为了问责的主要依据性文件，虽然我们在调查报告上面标称“事件调查不是以处分人为目的”，然而事实上，调查报告主要就是解决这个问题，即找到责任人，分摊过失。这样的管理逻辑，也是符合“严格监管”的安全文化特征的。 

　　这样的安全管理逻辑有一个致命的问题，那就是，对当事人的责任大小是根据事件的结果来界定的，这样就出现了一个不公正的问题，即如果当事人主观上没有犯错的意愿，是由于他的知识或者技能不足导致了事件发生，而知识与技能不足，往往又是由于组织提供的培训与训练不充分，但是事件调查没有分析这些深层次问题，而是根据事件的结果，对当事人予以了简单、粗暴的严厉处分。这样的安全管理作业逻辑，必然会形成一个不公正的氛围，亦即未对当事人在不安全事件中的行为类别予以区分的情况下对其予以粗暴的问责，必然导致当事人没有受到“公正”的裁决，这样将会在组织内形成一种“处分”的文化，公司员工在发生类似问题或发现类似隐患后，在报告方面会担心被处分而忧心忡忡，在报告与不报告的博弈中，选择了“隐瞒”。所以，在这样的“严格监管”文化下，员工的“不诚信”并非是员工单方面的问题，而是我们组织的政策出了问题。 

　　那么如何改变这样的现状？笔者认为，调整安全管理作业逻辑是关键。 

　　在改变之前，有两个重要的观点需要得到承认：“人会犯错误，是客观存在”；“导致不安全事件发生的人的不安全行为，有可接受行为与不可接受行为之分”。基于此，我们需要推进“以公正为核心的安全诚信”管理机制，这个机制的构建有如下几个步骤： 

　　1、调整公司的安全管理作业逻辑，将“安全奖惩规定”由根据“事件结果定性”的奖惩，修订为根据“不安全行为类别界定”的奖惩，其中人的不安全行为分为如下三类： 

　　l “无意”行为导致的ERROR、MISTAKE； 

　　l “有意”行为导致的违章（细分为：习惯性违章、情境性违章、组织原因违章、个人原因违章）、盲目蛮干； 

　　l “恶意”行为导致的蓄意破坏。 

　　2、激活事件调查的实效。 

　　将事件调查的目的“从调查定性以找到责任人，以分摊过失”调整为“防止同类事件重复发生”，实施更加专业化的事件调查工作，分析导致不安全事件发生的人的不安全行为都有哪些，进而分析这些不安全行为发生的原因是什么？在这方面有很多很好的、专业的事件调查工具可供我们使用，如PEAT\MEDA\REDA\REASON模型\鱼骨图分析\BOWTIE分析\5WHY\SHEL模型等等，让我们把事件调查做得更加专业化。 

　　3、构建事件管理评审机制（即ERG机制）。 

　　成立专门的ERG评审团队，事件调查小组向这样的事件调查评审团队详细解读事件调查情况，分析导致事件发生的原因，阐述导致不安全事件发生的具体的不安全行为有哪些，以及导致这些不安全行为发生的根原因，同时，由事件调查小组就防止事件再次发生提出改进建议，报ERG评审小组审议。 

　　ERG评审小组需要做两个重要的事情： 

　　1）界定不安全行为的类别。按照“人的不安全行为分析流程图”（见图4），讨论导致该不安全事件发生的行为类别。 

　　图4、人的不安全行为分析流程图 

　　2）对责任人的不安全行为是否需要问责予以裁决。这个裁决将依据“人的不安全行为问责规范”（见图5）予以实施。 

　　图5、人的不安全行为问责规范 

　　通过上面的安全管理作业逻辑的调整，我们可以看到一个重要的变化：航空公司的员工们会发现如果由于自己“无意”的行为导致的不安全事件，公司将不会再不问青红皂白地直接予以严厉的问责，而是在仔细地分析，为什么员工会在这个事件中犯这样的错误，是由于对员工的理论培训不充分还是日常的训练管理不到位，员工会惊喜地发现，自己“无意”的行为得到了公司的原谅，公司更多地是在找组织管理方面的原因。组织慢慢培养的这样的氛围之后，员工会感受到公司积极向上的“公正”文化的养成，进而，他们更愿意积极报告自己发生的，或者报告自己身边同事发生的不安全事件或安全隐患，积极地改进自己的不良行为，而不再会有“被处分”的担忧，因为他们已经和组织建立了良好的信任关系。 

　　这样就会有越来越多的问题被自动地报告与反馈出来，而组织将是一个更加专业的组织，航空公司的管理者们将会更加专业地聚焦于组织管理中存在的问题与不足。久而久之，量变引发质变，我们一旦走上了这样的安全管理之路之后，我们必然会在某个时候惊喜地发现，我们的航空公司的安全文化已经慢慢走上了更高阶的“独立自主”的第三阶段，慢慢就开始实现了员工自发的“我要安全”的积极向上的安全文化氛围。本文开篇提到的“航空公司运行安全的可靠性如何进一步提升”之“如何突破航空公司安全文化的进阶瓶颈”问题即可迎刃而解了。（作者：严忠魏 西部航空有限责任公司 ） 

参考文献：

　　[1] ICAO．安全管理手册[M]Doc 9859 AN/474．2018年 

　　[2] 梁田录，美国杜邦安全文化的借鉴[J]. 建筑安全. 2010年 

　　[3] 国家安全生产监督管理总局. 企业安全文化建设评价准则（AQ/T9005-2008）[S].2009年 

　　[4] Baines Simmos company FAiR system[R].2015