摘要：历时两年多的调查，四川航空3U8633航班驾驶舱右侧风挡爆裂脱落事件（下称“5·14事件”）的最终调查报告《航空器严重征候调查报告SWCAAC-SIR-2018-1》（下称“调查报告”）得以发布。笔者作为四川航空主任适航维修监察员（PMI），通过搜集、整理调查相关材料，与相关人员访谈的方式，较为完整、深入的了解了整个事件调查工作。 

　　本文将以推动我国民航调查体系与调查能力现代化建设为出发点，分“初期信息处理、失效逻辑建立及原因验证复现”等三个阶段对5·14事件调查工作进行总结，结合实例思考我国民航事件调查在“体制机制、组织管理、资源投入、培养培训”等方面存在的短板弱项，并提出多项改进建议。 

　　5·14事件调查是一起由中国民航主导的国际联合调查，其调查难度之大、失效模式之罕见，均是近年来少有的。最终发布的《调查报告》是一份“内容完整、证据详实、分析客观”的高质量报告，调查结论经得起历史检验。通过对调查工作的总结回顾，并加以客观冷静思考和针对性地改进，必将会有力推动我国民航调查体系与调查能力现代化建设。 

　　一、 调查思考 

　　(一) 初期信息处理阶段 

　　实例1：通过调查报告可以看出，飞机备降后的停止位置在“跑道与联络道之间”，为尽快恢复跑道正常使用，对航空器进行了短距离拖动，且拖动导致胎皮损伤严重。（注：第一时间赶往现场的监察员，摄录了飞机拖动前轮胎真实状况的完整视频） 

　　思考1——调查现场如何管理？ 

　　客观来说5·14事件除丢失风挡外，飞机物理完整性保持较好，事发现场的空间范围相对集中，调查现场管理难度应该不大。但实例1中还是一定程度出现了“第一现场”被人为改变的情况，险些丢失了判断备降后飞机刹车系统工作情况的直接证据。 

　　出现上述情况的主要原因是缺少“第一现场”管理原则，事件相关方的责权没有清晰界定，在场的各岗位人员不清楚自己能做什么、不能做什么。因此，在应急救援工作结束后，第一批赶往事发现场的“机场、航空公司、局方”等各类在场人员的分工、责权应当予以明确，制定第一现场的管理原则，是做好调查第一现场管理工作的关键。 

　　实例2：丢失风挡区域的现场调查取证工作是由中、法双方调查人员共同开展的，法方调查人员在取证、保护等方面展示出“意识较强、经验较足、方法较多”的特点。典型的有两件事：一是风挡安装框残留了一些液体、痕迹、黑色灰尘，提取前如何确定提取位置、不同残留物用什么工具提取、如何保存等问题，法方专业调查员凭借丰富经验与娴熟技能，顺利完成了上述工作；二是风挡压板的紧固件力矩检查，力矩检查怎样检查才能更准确、如何排除残留密封胶对力矩值检查的影响等问题，法方调查人员迅速给出了可操作的方法，确保了检查结果正确的同时，还极大提高了现场检查的效率。 

　　思考2——现场调查如何操作？ 

　　上述事例虽小，但背后的原因值得深思。主要归纳为三个方面：一是调查员的资质标准过低。法方调查员都是专业从事航空调查工作，而我国调查员都是其它专业监察员兼职担任，客观上降低了对调查员的资质要求；二是事件调查机会少。兼职调查员日常主要工作不是调查，且绝大多数调查没有航空器损伤后或受损不严重、不复杂的现场调查机会；三是我国针对调查员的培训质量不高。调查员接受的事件调查培训往往理论偏多、有限的调查演练较多侧重于流程演练，没有细化到具体操作层面，缺乏对调查实际操作的指导性。 

　　(二) 失效逻辑建立阶段 

　　实例3：现场调查与物证鉴定基本结束后，调查组面临的一项重要工作就是——本次事件失效逻辑的建立。面对同样信息，调查组内部调查经验丰富的特聘专家表现出善于使用“调查思维”的特点，实践表明，“调查思维”是建立失效逻辑更为有效的思维方式。具体来说，“调查思维”不同于一般的逻辑思维，具备敢于怀疑和“跳跃”的特点，善于通过猜想连接暂时不完整的逻辑链条。 

　　思考3——调查与监管的区别？ 

　　上述实例表明，事件调查工作与安全监管工作有本质的区别，调查工作是基于事实结果的反推过程，目的是找到导致结果发生的原因；而监管工作，是基于各种标准的正向检查，目的是通过确认各种标准的符合性来给出相应的监管结果。只有培养具备“调查思维”的专业调查员，才能真正提升调查员建立事件失效逻辑的能力，真正满足事件调查的实际需要。 

　　实例4：回顾5·14·事件失效逻辑建立过程，是一个先基于关键物证大胆提出逻辑关系，再不断调整补充，最后在排除各种疑问的辩证中不断完善的过程。其中，调查组特聘专家和各专业学科的研究人员发挥了关键作用，失效逻辑的建立涉及到了“电学、材料学、化学分析”等专业，使用了“电子显微、能谱分析、仿真计算”等先进技术方法。 

　　思考4——怎样建立失效逻辑？ 

　　分析上述实例可以发现，事件调查中难度最大的就是“建立失效逻辑”。调查员在完成前期现场取证、信息搜集梳理及鉴定分析后，具备建立失效逻辑能力的调查专家将发挥关键性、甚至是决定性作用。失效逻辑建立应该是一门科学，需要进行总结、研究。 

　　5·14事件调查的特聘专家已处于退休状态。我国目前关于包括此类“调查专家”在内的调查人员培养、培训工作已经严重滞后，处于“人才断档”的局面。此外，不同专业领域的研究人员也给失效逻辑的建立提供了专业知识与高科技的支持，也需要保持常态化的联络机制。 

　　(三) 原因验证复现阶段 

　　实例5：事发右侧风挡丢失且无法找到（事发区域为高海拔无人山区），没有办法通过物证来说明风挡脱落过程。因此，早在失效逻辑建立阶段，调查组内部就有开展风挡脱落验证试验的想法，但也存在顾虑和担忧，主要是担心万一验证试验结果是“风挡没有脱落”，会对已经建立起的失效逻辑造成一定程度的负面影响。（注：调查组了解到法方曾经做过类似风挡脱落试验，结果均为“风挡没有脱落”。） 

　　思考5——验证试验的目的意义？ 

　　在进行是否开展验证试验的选择之前，我们应该认真思考开展验证试验的目的意义是什么。事件调查的目的是还原事实真相，意义是通过改进调查发现的问题，提升航空安全。对于5·14事件而言，如果无法还原风挡脱落过程，那么事件调查将是不完整的，且建立的失效逻辑也无法证实其正确性。因此，验证试验是必须要开展的。即使验证试验结果为“风挡没有脱落”，那只能说明我们还没有找齐事发时所有的条件，不能作为直接否定失效逻辑的依据。 

　　实例6：《调查报告》中清楚完整叙述了验证试验的过程及结果。这背后更为艰辛的是验证试验的准备过程。验证试验任务谁来承担？验证试验方案如何编制？验证试验在什么时机进行？……这些问题都需要在试验开始前解决，其难度不亚于失效逻辑的建立。 

　　思考6——验证试验注意事项？ 

　　从《调查报告》中验证试验结果来看，试验成功还原了事发风挡脱落过程，证明了失效逻辑的正确性。回顾验证试验整个过程，有以下几个注意事项值得总结：一是试验主体的确定。要先对有可能开展验证试验的主体进行能力评估，其次要优先选择调查相关方均认可的独立试验机构，最后要进行试验设施设备核实。二是试验方案的确定。事件调查中，验证试验往往不会多次重复开展。因此，制定试验方案时，应充分考试试验的各种边界条件、试验顺序、不同结果预判、多套备选方案等等，尽量确保一次试验即能满足试验需要。三是试验时机的确定。过早、过晚开展验证试验，对于调查工作均会产生不利影响。验证试验应当在试验准备工作已经完成、失效逻辑已经建立的情况下开展。四是试验证据的采集。证据采集工作应尽可能多种方式进行，确保不漏，能满足后期试验结果的运用需求。 

　　二、 改进建议 

　　上述6个调查实例，真实反映出5·14事件调查中存在的困难与挑战，充分彰显调查组“忠诚担当的政治品格、严谨科学的专业精神、团结协作的工作作风、敬业奉献的职业操守”。同时，也客观表明我国民航事件调查水平还有较大提升空间，折射出当前我国民航事件调查体系与调查能力，和民航大国迈向强国的地位不太相称，亟待改进提高的现状。 

　　要实现我国民航事件调查体系与调查能力现代化的目标，笔者认为应从“调查体制机制、调查组织管理、调查资源投入、人员培养培训”四个方面入手，具体改进建议如下： 

　　(一) 调查体制机制方面 

　　当前，机构设立与人员编制的“天花板”尚无法突破，但现有调查体制的“缺点”（组织事件调查的“民航局事故调查中心”仅是民航局航安办的一个下设机构，全国各地的调查员基本是监察员兼职），实实在在限制了我国民航调查体系与调查能力的提升。适当调整调查体制、理顺调查机制是解决包括“组织管理、培养培训、资源投入”等方面不足的前提和基础。 

　　建议：民航局可尝试与应急管理部展开合作，参考“民航审定中心”的模式，选择一个地区（如：西南地区）试点建立“中国民航成都事件调查中心”，承担民航某一类运行主体的事件调查与应急管理等工作，该中心应至少包含“飞标、适航、空管、机场”等专业，配备能独立从事民航事件调查工作的专业调查员。试点成功后，该模式可复制推广至全国其它地区及民航其它运行主体，逐步提升我国民航事件调查体系的现代化水平。 

　　(二) 调查组织管理方面 

　　高质量的调查组织管理工作，不仅可以提升调查效率，更重要的是避免调查过程中容易出现“错、漏、失”情况（5·14事件调查实例中有所体现）。调查组织管理工作的改进，需要对组织管理工作进行清晰的岗位划分、职责描述、流程设立、标准建立等，并建立持续培训制度与考核要求，确保调查组织管理工作“有章可循、流程清楚、高效统一”。此外，笔者也参加过事件调查类的培训，关于调查组织管理方面的要点与注意事项，都较为分散，无法系统指导具体的调查组织管理工作。 

　　    建议：民航局开展《中国民航事件调查组织与管理规范》的编制工作。上述规范，可依据事件等级分类提出具体的调查组织与管理要求，至少要明确需要成立什么级别的调查组；调查组组长及各专业人员的主要职责与权力。还可按照事件调查阶段划分，明确不同阶段调查组织与管理的具体流程与标准，如：事发后第一时间、初期现场调查、涉外调查等。该规范作为调查组织管理的指南性文件，还应持续开展调查相关人员的培训与考核。 

　　(三) 调查资源投入方面 

　　调查资源投入正常包括：人员、资金、设备、后勤等。稳定有保障的资源投入不仅有利于实际调查工作开展，更有利于支持调查体系与调查能力现代化建设。5·14事件调查中调查员赴法国开展现场调查、物证鉴定分析等所需的资金来源多样，没有专门的调查经费来支持后勤保障。此外，后续“行业专家库、专业鉴定机构”的建立与维持也需要资金支持。 

　　建议：民航局可借鉴“机场建设费”支持民航机场建设的做法，面向行业运行主体，依据航空器数量与运行量征收一定费用，作为维持调查体系与提升调查能力的资金保障。资源投入主要包括：人员能力建设、设备购置保养、调查后勤保障、调查体系维持等，确保能够满足调查体系与调查能力现代化的需求。 

　　(四) 人员培养培训方面 

　　本次5·14事件调查，特聘专家与法方人员的事件调查能力令人印象深刻。特聘专家不仅具备多个专业的知识，还经历过多次重要事件调查工作，经验极为丰富，是我国民航事件调查领域的宝贵财富。而法方人员（法国航空事故分析局BEA的调查员）也是专业从事事件调查的调查员。当前，我国民航调查体系内急缺此类调查专家，也缺调查能力较强的调查人员。 

　　建议：关于专业调查员的培养，民航局可在民航类院校中设立“事件调查”专业，扩大专业调查员的来源和培养途径，解决专业调查员来源单一、数量极少的困境。此外，还需建立调查人员分级评价标准，形成“层次分明、结构合理”的老、中、青调查队伍体系。 

　　关于调查人员培训工作，建议民航局可以从以下几方面考虑：一是培训管理制度的完善，建立初训、复训制度，施行调查员准入、升降级、淘汰机制；二是培训资源整合工作，充分利用国内外调查专家资源，开展调查素材、经验的系统搜集整理，充分挖掘经典调查案例的教学作用，丰富现有培训教材；三是注重调查实际操作培训。现有的事件调查培训，主要讲解事件调查的原则、流程、注意事项、报告编写等，忽略了实际操作能力的培训，建议可借鉴“维修人员基础执照”培训中设立“实际操作培训”模块的思路，全面梳理事件调查中可能需要使用的操作方法，开设“调查实作类”培训课程，加强对调查人员实际动手能力的培训。（作者：中国民用航空四川安全监督管理局 卿立伟 ）