一、前言 

　　随着中国民航旅客运输总量和旅客结构的变化，尤其是老年旅客、婴儿和儿童旅客、求医旅客的增多，机上紧急医疗事件以及旅客旅行中死亡的案例呈现高发态势。同时由此而引发的舆情事件也成为社会和公众关注的热点。发生此类事件后，航空公司不但要应对随时爆发的品牌商誉风险，而且还要承受返航、备降以及善后处理等方面的巨额成本。    

　　　　图一：某大型航空公司机上医疗事件统计表  

　　　　图2：某大型航空公司2015年运输过程中旅客死亡案例汇总  

　　　　图3：某大型航空公司2016年运输过程中旅客死亡案例汇总  

　　图4：某大型航空公司2017年运输过程中旅客死亡案例汇总  

　　在机上紧急医疗事件当中，旅客因自身原因患病或发病的情况占95%以上；旅客航空运输过程中死亡的案例全部为旅客身体健康原因所致。 

　　运行中的航空器属于公共空间，任何旅客都可能面临患病风险，而机上紧急医疗救助事件当中的各方法律关系又十分复杂，因此有必要将其作为单独的公共问题系统的加以分析研究，继而综合施策，促进所涉及各方共同行动，才能达到风险治理的目标和风险管控的效果。 

　　二、机上患病旅客紧急医疗救助：法律关系与责任 

　　还原机上紧急医疗事件的现场，当务之急是明确航空公司及其雇员、患病旅客及其同行亲属、同机其他旅客这三类主体在飞机客舱这样的封闭空间中的法律关系和责任。 

　　（一）《中华人民共和国民用航空法》与国际公约有关航空公司责任的规定 

　　第一百二十四条第一款：因发生在民用航空器上或者在旅客上、下民用航空器过程中的事件，造成旅客人身伤亡的，承运人应当承担责任；但是，旅客的人身伤亡完全是由于旅客本人的健康状况造成的，承运人不承担责任。 

　　第一百二十七条第一款第二段：旅客以外的其他人就旅客死亡或者受伤提出赔偿请求时，经承运人证明，死亡或者受伤是旅客本人的过错造成或者促成的，同样应当根据造成或者促成此种损失的过错的程度，相应免除或者减轻承运人的责任。 

　　第一百二十八条 国内航空运输承运人的赔偿责任限额由国务院民用航空主管部门制定，报国务院批准后公布执行。 

　　第一百三十二条 经证明，航空运输中的损失是由于承运人或者其受雇人、代理人的故意或者明知可能造成损失而轻率地作为或者不作为造成的，承运人无权援用本法第一百二十八条、第一百二十九条有关赔偿责任限制的规定； 

　　第一百三十条 任何旨在免除本法规定的承运人责任或者降低本法规定的赔偿责任限额的条款，均属无效； 

　　第一百三十三条 就航空运输中的损失向承运人的受雇人、代理人提起诉讼时，该受雇人、代理人证明他是在受雇、代理范围内行事的，有权援用本法第一百二十八条、第一百二十九条有关赔偿责任限制的规定。 

　　国际公约方面：2005年5月31日中国在蒙特利尔召开的国际航空法大会上签署了国际民航组织（ICAO）起草的《统一国际航空运输某些规则的公约》(以下简称《蒙特利尔公约》或蒙约）。2005年7月31日起《蒙特利尔公约》在中国（不含香港特别行政区）生效。根据民航法“第十四章涉外关系的法律适用”，国际航空运输优先适用国际公约相关条款。 

　　蒙约相关规定如下： 

　　第十七条　旅客死亡和伤害--行李损失第一款。一、对于因旅客死亡或者身体伤害而产生的损失，只要造成死亡或者伤害的事故是在航空器上或者在上、下航空器的任何操作过程中发生的，承运人就应当承担责任。 

　　第二十条　免责条款第二段：旅客以外的其他人就旅客死亡或者伤害提出赔偿请求的，经承运人证明，损失是旅客本人的过失或者其他不当作为、不作为造成或者促成的，同样应当根据造成或者促成此种损失的过失或者其他不当作为、不作为的程度，相应全部或者部分免除承运人的责任。本条适用于本公约中的所有责任条款，包括第二十一条第一款。 

　　第二十一条　旅客死亡或者伤害的赔偿 

　　一、对于根据第十七条第一款所产生的每名旅客不超过113，000特别提款权的损害赔偿，承运人不得免除或者限制其责任。 

　　二、对于根据第十七条第一款所产生的损害赔偿每名旅客超过113，000特别提款权的部分，承运人证明有下列情形的，不应当承担责任： 

　　（一）损失不是由于承运人或者其受雇人、代理人的过失或者其他不当作为、不作为造成的；或者 

　　（二）损失完全是由第三人的过失或者其他不当作为、不作为造成的。 

　　第二十九条　索赔的根据和第四十三条 受雇人和代理人条款基本与中国民航法相应内容一致。 

　　不同于民航法第一百二十四条明确规定：“旅客的人身伤亡完全是由于旅客本人的健康状况造成的，承运人不承担责任。”，“适用蒙特利尔公约第十七条下的航空承运人责任要满足第十七条下的所有要件，即1、要有损害；2、该损害源于旅客死亡或身体伤害；3、该损害是由‘事故’造成；4、该事故发生在航空器上；5、或者在上下航空器的任何操作过程中”。“而对于英美法系国家而言，公约第十七条中“事故”一词的含义作为公约的解释事宜是法院所要解决的法律问题。”“1985年，美国最高法院将公约第十七条中“事故”界定为“旅客自身之外的不可预见、不同寻常的的事件或意外”。随后由各成员国法院所采用。”需要强调的是“公约第十七条下承运人需要承担责任的“事故”并非指旅客的死亡或身体伤害，而是造成旅客死亡或身体伤害的原因。旅客自身疾病尽管在航空器上，或者上下航空器的过程中症状出现或者病情加重，仍然不能构成公约第十七条下的事故，也无法获得赔偿。” 

　　（二）《中华人民共和国合同法》第十七章关于运输合同责任规定 

　　第二节 客运合同 第三百零一条承运人在运输过程中，应当尽力救助患有急病、分娩、遇险的旅客。值得注意的是合同法也在随后的第三百零二条明确：承运人应当对运输过程中旅客的伤亡承担损害赔偿责任，但伤亡是旅客自身健康原因造成的或者承运人证明伤亡是旅客故意、重大过失造成的除外。  

　　综上：无论是中国合同法、民用航空法，还是蒙约，旅客自身疾病原因导致的伤亡事件，航空公司整体上可以免责。但依《合同法》第三百零一条，航空公司作为承运人对机上患病旅客负有照顾义务（Duty of Care）和救助义务（Rescue Responsibility）。 

　　（三）民航规章相关规定 

　　中国民航局在行业规章中对航空公司应该如何在机上旅客患病时的积极履行照顾和救助义务做出了明确规定。 

　　依据《中国民航大型飞机公共运输承运人运输合格审定规则》（CCAR-121部），中国民航局制定颁布了《大型飞机公共航空运输航空卫生工作要求》（AC-121-101R1），以及《大型飞机公共航空运输机载应急医疗设备配备和训练》（AC-121-102R1）两份关键的咨询通告。 

　　《航空卫生工作要求》在第三章合格证持有人基本要求 第一款规定：合格证持有人应当在组织实施CCAR-121部运行时，以保障航空运输运行安全和人员健康为目的，加强组织领导，建立完善的航空卫生管理制度和保障制度，落实机组成员安全健康管理和疾病危险因素控制。在第十二章：信息报告12.2款和12.3款明确要求：合格证持有人应当建立紧急医学事件报告制度，及时将飞行中发生的紧急医学事件及处置情况报告局方，并对报告内容以及紧急医学事件的定义进行了规定。机组成员应当以拯救生命、降低疫情传播为原则，按照规定措施和程序进行处置，并及时报告合格证持有人。第十六章对突发公共卫生事件应急处理做出了规定。 

　　《机载应急医疗设备配备和训练》开宗明义：第一章目的和依据：为指导大型飞机合格证持有人及其代理人，在实施载客运行时，配备机载应急医疗设备、制定机组成员在运行中对紧急医学事件的处置程序和训练大纲，实施紧急医学事件处置训练......通告不要求合格证持有人及代理人在实施载客运行时提供专业的应急医疗服务。紧急医学事件处置训练不要求机组成员的应急医疗措施取代或者达到有资质的医疗专业人员的应急救护水平。第二章对载客飞机上配备的应急医疗设备，包括急救箱、应急医疗箱、卫生防疫包以及上述箱（包）里所需的医疗用品和药品的配备、使用和管理提出了详细而且明确的标准和要求。第三章对紧急医学事件处置训练进行了详细的要求和规定。规章还包括8个附件。分别为： 

　　1、急救箱和应急医疗箱内药品及医疗用品的配备及使用要求。 

　　2、机载应急医疗设备补充配备指导意见。 

　　3、卫生防疫包使用指南。 

　　4、卫生防疫包内物品性能指标。 

　　5、卫生防疫包的外包装式样和标示。 

　　6、应急医疗设备和药品使用知情同意书式样（中文版）。 

　　7、紧急医学事件报告单。 

　　8、医疗用品和药品、防疫物品清单。 

　　航空公司需要确保上述局方规章的各项要求和标准在其内部的以《运行管理手册》为总纲的相关管理文件中；以及在实际的运行生产和管理活动中得到充分的体现和落实，否则视为违章行为。违章行为一经证实，航空公司则不能（或不能完全）主张自己已积极履行了照顾和救助义务。 

　　（四）患病旅客及随行亲属的权利、责任和义务 

　　目前我国就此问题并没有具体可以直接援引的法规，只能根据相关法律原则合理推定。 

　　患病旅客权利方面：民法总则：第一百一十条　规定了自然人享有生命权、身体权、健康权、隐私权等权利。侵权责任法：第七章医疗损害责任 第五十五条规定了医务人员必须尊重患者的知情同意权。[[6]]第六十二条规定医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。 

　　患病旅客同行亲属是监护人的，依民法总则第三十四条　监护人的职责是代理被监护人实施民事法律行为，保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。患病旅客同行近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）根据中国《执业医师法》和《侵权责任法》第七章等法规享有一定的知情同意权。 

　　患病旅客的责任和义务方面： 

　　一般认为：患者对自己的健康负有主体责任（与此对应的是患者对自己的身体健康和医疗行为有自主权）；有如实陈述病情的义务；有配合机组救助的义务；有接受强制性治疗的义务（急危病人、解毒、传染病、精神病等）等等。患者近亲属或监护人负有积极救助，（在知情的情况下）如实陈述病情，维护患者生命权和健康权的义务，而且应当最大程度地尊重患者或者被监护人的真实意愿，不得作出损害患者或被监护人身心健康的行为。 

　　（五）同机其他旅客责任和义务 

　　权利方面：民法总则：第一百八十四条　因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。 

　　责任与义务方面：第一目击者报告义务（不同于地面随机出现的急救事件，非医疗专业人员的旅客，即使受过专业的急救训练，也没有目击者救助的义务。）、积极支持和配合患病旅客救助，服从机组的安排和决定的义务；尊重患病旅客隐私权的义务。 

　　两类旅客的情况需特别说明： 

　　一是患病旅客的同行非亲属旅客：不享有法律规定的知情同意权，但有自愿作证的权利，与此对应也负有全程如实见证的义务。 

　　二是同机的专业医务工作人员（包括医生和护士）：包括中国、美国、多数英联邦国家等国家法律均无强制规定要求专业医务工作人员在发生机上紧急医疗救助时主动出面协助机组人员积极救助。而欧盟、澳大利亚、很多亚洲和中东国家、加拿大魁北克地区则与此相反，法律明确规定专业医务人员遇到此类事件时有义务出面协助救助。但各国医务人员执业道德规范均鼓励或强制要求医务工作人员遇到此类事件时要主动出面协助机组积极救助患病旅客。 

　　整体而言，专业的医务工作者自愿救助机上患病旅客的行为均可以依据类似中国民法总则第184条这类的“好的撒玛利亚人法条”（Good Samaritan Laws）免除责任。但对于医务工作者参与救助时因严重疏失导致患病旅客病情加重或死亡的情况，各国的法律规定不尽相同，中国（民法总则184条）和美国（航空医疗法案【1998】）规定专业的医务人员作为自愿救助者完全免责。即使一些国家法律规定此类行为不能完全免责，只要专业医务工作者的自愿救助行为是基于机组请求或者得到机组的认可，许多航空公司也通过在保险合同中添加特别保险条款对于此类责任予以优先承担，免除了医务人员的个人责任。而且，医务工作人员只要是在自己执业能力之内，充分考虑飞机物理环境和资源条件的约束和局限，本着“有利不伤害”的医疗道德原则积极协助机组救助患病旅客（但无论何种情况均不得宣布旅客死亡），也基本不会触发“严重疏失”的指控和争议。 

　　三、机上患病旅客紧急医疗救助：风险与责任的社会学联系 

　　总结和概括前段在机上患病旅客紧急医疗救助时现场各方的责任与义务，可以明确以下几点： 

　　第一，确保旅客在运输过程中安全和健康是航空公司与旅客运输合同中内含的“随附义务”。因此无论是中国民航法还是蒙约，都按照“严格责任”(又称“无过错责任”）的原则规定：因发生在民用航空器上或者在旅客上、下民用航空器过程中的事件（蒙约表述为事故），造成旅客人身伤亡的，承运人应当承担责任。随后在排除“承运人过错导致的责任事故”后，参考民法意义上的“意外事件”的责任原则，设定了责任赔偿的限额，以及规定了免除或减轻承运人赔偿责任的适用条件。无论是《民航法》还是《蒙特利尔公约》，对于旅客自身健康原因导致的伤亡事件，航空公司均不承担责任。上述责任原则在《合同法》第302条也得到确认。 

　　第二，承接《合同法》第301条有关承运人对患病旅客负有照顾和救助义务的规定，民航局在行业规章中对此作出了详尽而且明确（虽然很难称之为完善）的规定。航空公司如果不按规章的要求积极履行照顾和救助义务，则需要承担相应的法律责任。 

　　第三，患者对自己的健康负有主体责任；有如实陈述病情的义务；有配合急救的义务；患者近亲属或监护人负有积极救助，如实陈述病情，维护患者生命权和健康权的义务。 

　　第四：飞机上其他旅客负有第一目击者报告义务、积极支持和配合患病旅客救助，服从机组安排和决定的义务；有尊重患病旅客隐私权的义务。同时专业的医务人员因自愿实施紧急救助行为造成受助人损害的，救助人不承担民事责任。 

　　不难看出，上述责任体系即使最大限度的得到各方的落实，也仅仅能保证飞机上发生紧急医疗救助时，各方能够积极行动，相互合作。从风险管理的全过程看，上述责任体系既没有溯及风险的源头：即诱发和加重疾病的风险源分析以及患病旅客自身对于乘坐飞机旅行的健康风险意识和健康管理，也没有责任主体负责积极落实预防措施，更没有触及完全可预见的后续流程：包括（医）院前医疗急救、院内急救与治疗等环节相关主体的责任与义务。从风险治理的结果导向（或者说效果评估）看，这种局部被动的救助行为，既不能有效降低此类事件发生的频率，也不能减少机上患病旅客伤亡等严重消极事件发生的频率和数量、还无法保证救助行为最终能对患病旅客产生有利的结果，更无法应对可能出现的传染性疾病疫情风险。从风险治理的主体结构看，上述责任体系只规范了机上紧急医疗救助现场各方的行为，对于那些虽不在个案现场，但通过规制行为对此类事件的风险治理结果产生重大影响的政府或其他非政府管制者（也包括管制决策参与者）完全未涉及。而且即便将各类管制主体纳入考虑后，整体上也“没有任何单一的权威机构落实有约束力的风险管理决策，而风险的特征又要求广泛的不同利益相关者之间进行合作和协调”。 

　　因此笔者认为，针对机上患病旅客紧急医疗救助这样的私人原因引起的公共风险，我们有必要超越传统的主体责任观，从全局角度系统分析风险与责任之间的社会学联系，推动全社会形成“一个共同的风险议题框架”，进而促使所有涉及各方对于风险后果形成“共同（但有区别和分工）的责任感”，以此为基础建立起“针对风险的关系行为模型”，最终“各方以一种相互关联或者互动的方式承担责任”，共同行动，相互合作，推动特定公共风险得以有效治理的“社会进程”。 

　　图5：机上患病旅客紧急医疗救助风险议题框架 

　　总之从社会学的角度看，在一个“有生成力的社会中”(A Generative Society），所有相关主体对于类似“机上患病旅客紧急医疗救助”的这样具体的公共风险，乃至类似气候变化、恐怖主义这样的公共危机，大家都负有共同的社会责任，“相互之间形成了复杂的关系网络，各种关系在决定最终结果的过程中都有着自己的力量”，只有大家相互交往、相互合作，共同参与，推动特定公共风险得以有效治理的社会进程，才能“有效缓解行动的消极后果，汲取过去的教训，利用好以往的经验，限制或防止未来的风险”。 

　　四、共同行动，有效治理和缓解航空旅客健康风险 

　　全球范围内上述各种主体在实践中已经开始围绕缓解航空旅客健康风险相互合作，作出了大量的努力和创新。受篇幅所限本文不能穷举这些措施和建议，故摘其可为的要点供中国民航参考借鉴。 

　　对民航局的建议 

　　修订《大型飞机公共航空运输航空卫生工作要求》（AC-121-101R1），以及《大型飞机公共航空运输机载应急医疗设备配备和训练》（AC-121-102R1）两份关键的咨询通告：建立和强化全民航统一的机上医疗事件的报告和分析制度，定期向公众公开相关数据和报告，邀请专业协会、研究机构加强对旅客乘机健康风险的研究；提高机上配备的急救药品，以及医疗急救设施设备的标准，并建立相对开放的动态管理机制；加强机上用氧的系统性管理，包括满足适航标准的机上氧气瓶的配备与管理，以及动态完善旅客自带用氧设备的政策和标准。 

　　对航空公司的建议 

　　在总部运行控制中心设立全天候的紧急医疗事件的指挥协调机构，全过程指导各一线人员按手册要求处理此类事件。 

　　优先在国际远程航线向机组提供专业的远程医疗支持服务，提升机上紧急救助以及返航备降决策的科学性。 

　　引入登机前患病旅客筛查和咨询服务（远程医疗支持服务项目之一），劝退高风险旅客登机；同时也对已登机的患病旅客做好针对性的风险提示和准备。 

　　组织实施空中志愿医疗人员计划，以便需要时更加专业高效的开展机上急救。 

　　对飞机制造商的建议 

　　改变和提升飞机出初始设计的客舱气压、空气含氧量以及干湿度等空气质量标准，降低因此而引起的旅客病情加重的风险。推广应用情景灯光，缓解旅客受紧张情绪、压力和时差影响。

　　对旅客的建议 

　　充分了解自身的健康状况和乘飞机旅行的健康风险，向自己的专科医生或其他航空医疗专业人士咨询是否适宜乘机，并遵从他们的建议。随身携带“自身疾病和医嘱要点的信息卡片”、“所带药品清单以及存放地点卡片”，便于机组和志愿医生在急救时科学决策。 

　　对机场的建议 

　　严格落实《民用运输机场突发事件应急救援管理规则》，以及即将颁布的《民用机场应急救护设施设备配备》（中华人民共和国国家标准GB 18040-20）；做好和航空公司以及院前急救机构之间的相互衔接与配合。 

　　对国家卫健委的建议 

　　修订和完善《关于医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发【2014】51号）以及《院前医疗急救管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第3号），指导民航业更好的开展机上患病旅客的紧急救助，以及督促和指导民航与各医疗机构密切协作，确保从现场急救到院前医疗急救再到医院内急救与治疗的大流程高效、顺畅。推进患者病历的标准化，信息化以及实现全国联网，在确保患者隐私权的前提下推动最大限度的实现患者病案病史远程共享，提高院前急救的针对性和有效性。 

　　对医疗设备供应商的建议 

　　研制适合飞机配备、方便易用的AED（自动外部除颤仪）、便携式综合诊疗设备、符合飞机安全要求的便携式旅客自带供氧设备等等。 

　　图6：符合FAA适航认证的AED设备 

　　图7：国航极地航线飞机配备的AED设备 

　　图8：符合FAA适航认证的便携式氧气浓缩器 

　　图9：符合适航认证的机上便携式多功能诊疗设备TEMPUS 

　　对远程医疗支持服务提供商（GBMS）的建议 

　　除了继续拓展和提升向航空公司提供的远程医疗支持服务（B2B业务）；还应转变商业模式，拓展旅客付费，或者由银行、保险公司、雇主等商业机构付费为旅客购买的紧急医疗救助服务，与航空公司合作，代表旅客利益，在旅客病案病史最大限度实现远程共享的基础上积极主动贯通从行前咨询、再到院前医疗急救以及医院内治疗和康复的全链条高品质服务。 

　　对公共媒体的建议 

　　加大对航空业旅客出行健康相关信息披露、医疗和法律知识普及、风险提示等等，推动全社会共同行动，提高对患病旅客机上医疗救助风险的认知和预防。 

　　五、综述和结语 

　　总之，机上患病旅客紧急救助是不仅仅是航空公司单方面的一项社会责任。在中国成为全球旅客运输量排名第二的民航大国和人口老龄化的背景下，积极推动这一问题得以系统治理的社会进程已经成为中国民航高优先度的迫切议题。为此，我们需要推动全社会针对这一问题形成一个共同的风险议题框架，推动所有涉及各方形成共同（但有区别和分工）的责任意识，大家相互合作，共同行动才能有效治理这一公共风险，最终降低此类事件带来的财务成本（目前主要由航空公司承担），同行旅客的时间成本，以及最重要的：患病旅客本人的生命和健康代价。 

　　（声明：本文中论及和出现的特定供应商提供的产品与服务，目的仅限于帮助阅读者理解相关内容。作者在论文写作过程中并未接受上述供应商任何赞助。 

　　致谢：在本文撰写期间，时任国航股份法律事务部门高级经理，现任职于中国民用航空局政法规司的吴文余先生拨冗对本文法律责任分析部分予以审核校对，并给出了宝贵的修改意见。特此鸣谢。）