摘要：

　　本文浅述行业内安全生产管理的小误区，旨在引申阐述安全生产管理的痛点。航空安全指的不仅仅是结果，更是指以不容易发生事故的方式来开展工作。人的认识决定意识，意识决定理念，理念决定行为，行为决定结果。

　　一、安全生产管理的重要性

　　生命重于泰山!中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平多次就全国安全生产作出重要指示，特别在全国受新冠疫情影响复工复产期间，要加强安全生产监管，分区分类加强安全监管执法，强化企业主体责任落实，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。

　　民航业作为交通运输中重要的一环，安全生产就是生命线。1957年10月周恩来总理曾在民航局《关于中缅航线通航一周年的总结报告》中批示：“保证安全第一，改善服务工作，争取飞行正常”，科学高度概括了民航工作的特点，也是民航工作始终遵循的根本原则。把安全放在首位，体现了以人为本；争取飞行正常，就是要求加强责任意识。安全是基础，只有保障好安全，才能谈发展。民航总局对于航空安全生产，再三强调应持续贯彻习近平总书记关于民航安全工作的系列重要指示批示精神，深化“三个敬畏”，夯实“三基建设”，压实“四个责任”。要求企业管理者应提高思想认识，提升政治站位，切实履行安全的主体责任，引导安全从业人员深入践行“当代民航精神”，时刻绷紧“安全”这根弦，紧盯作风建设不放松，纪律规矩挺前面，树牵“三个敬畏”意识，大力倡导“手册文化”和“诚信文化”，从管理层面引导一线人员树立严谨的作风意识和职业操守，切实把纪律作风等建设成企业安全的生命线。各航司也不断从提升安全管理的制度化、规范化和系统化水平，从安全治理体系、安全监管规范性、风险防控实效性、运行标准完善性、训练管理规范性、资质管理严谨性、作风治理有效性等维度，管控运营中的可控飞行撞地、空中相撞、空中失控、跑道安全、系统失效、复杂和边缘天气等重点风险，严防高风险事件发生，确保生产保障的运行安全。

　　二、航空安全的定义

　　国际民用航空组织在2018年发布的安全管理手册（Doc 9859第四版）中，对于航空安全的定义是指：“与航空器的运行有关或直接支持航空器运行的航空活动的风险被降低并控制在可接受水平的状态”。航空安全的发展通常按活动的年代分为四个阶段：技术时代、人的因素时代、组织机构时代和总系统时代。航空安全在20世纪初到20世纪60年代末，从最初的与技术因素和技术故障相关，到20世纪70年代初，技术经过不断进步和安全规章的逐步完善，大幅降低航空事故率，安全方面努力的重点扩展到了包括人的因素。直到20世纪90 年代，逐渐认识到个人是在多种因素的复杂环境中运作的，开始从系统的视角审视安全，包含组织机构的因素、人的因素和技术因素，使用被动和主动的方法进行日常安全数据收集与分析，使组织机构能够监测已知的安全风险并发现新出现的安全趋势，促成了当前的安全管理做法。从21 世纪初开始实施安全管理体系，并获得了安全效益。安全系统从主要注重于个人安全绩效和局部控制，发展到考虑整个航空系统的更广泛环境，航空系统的复杂性以及不同组织机构在航空安全中都负有责任，有许多事故和事故征候的例子表明，组织机构之间的接口导致了负面结果。同时航空安全是动态的，在新的安全隐患和风险不断出现时，必须予以缓解，只要安全风险保持在一个适当的控制水平之下，像航空这样开放和动态的系统就仍能保持安全。

　　三、安全生产管理的误区

　　从2019年统计的情况看，全国安全生产事故总量、较大事故和重特大事故持续下降，安全生产形势进一步好转，但安全风险隐患仍然很多，安全生产还有大量工作要做。现今科技发展迅猛，经济社会进步巨大，国家已实现了“上九天揽月，下五洋捉鳖”，但纵观各行各业，对于安全管理的理解和做法，还真有不少的误区，其中各种口号式的重视应运而生。当前有些安全生产管理上出现的问题在于口号喊得震天响，行动却是一个比一个差，安全管理也存在文件天天发，会议天天开，口号雷人，但结果基层抵触的现状。下面列举一些让我们困惑和不解的安全生产领域“雷人”口号：

　　（一）隐患就是事故

　　这个口号最初的提法是“要建立隐患就是事故的理念”，而后来被逐渐简化成了“隐患就是事故”。如果隐患就是事故，那么事故就要处理，意味着停产和追责，就要“四不放过”。如果发现隐患就按照事故处理的流程走，这明显不对。因为事故是造成了后果，所以才要“四不放过”，隐患只是一种不安全的状态，是要提醒纠正或限期整改的，不能非要提到事故处理的高度。如果真要这么干，停产停顿，估计没几家企业可以正常开工。安全隐患零容忍，其实就是隐患必须要纠正和整改，不能放任不管，要零容忍和立即行动。

　　（二）安全培训不到位就是重大事故隐患

　　这句口号对于事故隐患的理解，估计有些过于扩大化了。培训程度、作业行为、违规违章、意外事件/人身事故，培训工作到最终的事故发生之间，经过几个环节，并非是直接导致事故发生，将其视为事故隐患恐怕是不合适的，安全管理中出现的问题不能等同于事故隐患。界定培训是否到位，是需要通过培训考核和在实际工作操作中去验证，另即便安全培训到位了，也极有可能无法避免事故发生。对于组织和个人而言，安全培训不到位应该属于失职。

　　（三）违章就是犯罪

　　这个口号引申出几点疑惑：其一，只有被检察院起诉、法院审判后定罪的才是犯罪，所以违法尚且不一定就是犯罪，何况是违章。其二，如果违章就是犯罪，那犯了哪条罪，触犯了哪条法。其三，是否是犯罪，由检法机关审判裁决，企业和公众是无法替法院审判的，法院也没同意企业代行其责。安全不是靠口号喊出来的，也不是靠吓唬出来的，更不是靠标新立异出来的。安全靠的是踏踏实实的投入，靠的是认认真真的落实，靠的是一点一滴的执行。

　　（四）任何风险皆可控制，任何事故皆可避免

　　系统的安全理论指出风险是普遍存在的，是无处不在也无时不在的，只能基于我们已有的认知和掌握的风险源，来控制我们所能认识到的风险，防范我们认为可能发生的事故，未知的风险是不能完全提前预知和控制的。

　　近年来，很多企业没有停止过“后发优势”的发挥，部分还热衷于“拿来主义”，广泛学习并四处取经。从系统安全理论到风险管理模式，从安全评价到风险评估，从安全文化到过程控制，从培训矩阵到安全行为观察，从目视化管理到作业危害分析等，可以说信息化的发展让我们有了更多的途径去学习别人的经验。但问题是，学来学去这么久，我们的安全生产形势应该还是没有得到根本的好转，安全生产事故仍没有得到我们所期望的彻底根治。于是，“安全生产总体有所好转，但是形势依然严峻”这句话，便成了不少安全生产工作总结中的“保留用语”。

　　现在的“安全生产月”，上有行业主管部门推动，中有媒体造势，下有企业配合，声势浩大且投入众多，其初衷确实是为了广泛宣传安全政策，提高全民安全意识，这是好事。但反过来是否就成了满足某些部门和个别人政绩的需要，因此强制要求策划活动、配合宣传和营造声势，从侧面干扰了企业正常的安全生产活动，影响了企业正常的安全生产秩序。各种经常性或临时性的大检查、大督查、回头看等活动，而作为被检查对象的基层单位，没有什么发言权，只能是疲于应付，天天忙于参加各级主管部门同一主题的安排会议，接受各种大同小异的活动文件，迎接各级名目繁多的各种检查，编写千篇一律的活动策划和总结报告。有时候甚至一个活动还没结束，一个文件还没落实完，新的文件新的活动要求又来了。企业和基层组织的安全管理人员深陷其中不能自拔，部分安全管理人员最基本的现场监督检查和督促指导的时间都没有，苦不堪言，但又无可奈何。

　　现今较为流行的“痕迹管理”，其初衷是为了增加人员的责任心，警示其全心全意履职，确保工作质量，否则就会根据工作记录、关键节点的“痕迹”来据此追究责任。但实际执行情况中，很多人出于担心被追究责任的考虑，注意力不再放在如何做好工作上，而是放在如何规避可能存在的追责上，从而只想着如何营造漂亮的“痕迹”。甚至有人发现假造“痕迹”甚为简单便捷，便干脆不再干活，出现了无须干活、只造“痕迹”的极端应付现象。

　　有时有些事故调查往往最终将原因归结于人为差错，但我们应该意识到所有的人为差错，只是事故调查的起点，而不是终点。人为差错往往会被当做最大的“挡箭牌”和最好用的“万金油”，一旦出了问题，它就会被用来掩盖复杂的真相，只要发生了不该发生的事件，就被推出来当替罪羊。如果安全管理只盯着人为差错，就会把问题起因归结于人的身上，同时也会把事故调查目标放在人的身上。但是多年来的事实已经证明，这对安全水平的改进是有很大局限性的。假如仅把某个被认为犯了错的人调离或辞退，其实并没有改善和降低问题产生的风险，眼里只盯着人为差错，就会产生盲区，看不到为安全做出的贡献，也看不到工作应对中的压力、矛盾和复杂性，更看不到人们如何用行动去应对险情。安全管理已经发展到了总系统时代，不能仅将事故归结为“人为差错”的问题，要以系统的眼光去看待人为差错，这样才会有机会去引导组织对安全和风险进行建设性的思考。

　　（五）反观当下诸多的安全生产管理现状，下面这些问题值得我们去反思和斟酌：

　　1.很多行业的安全管理水平尚处于严格监督阶段，却被强制建立适合自主管理阶段的管理体系；

　　2.很多企业对安全发展的理念都尚难以认知，却被要求保证做到安全第一；

　　3.很多企业连基本的安全投入都保证不了，却被要求保证安全生产；

　　4.很多企业连基本的事故隐患都排查不出来，却被要求实现零事故；

　　5.很多一线员工连基本的安全培训都没有接受过，却被要求不违章和不违规；

　　6.很多人连基本的法律要求和事故责任都不了解，却肩负着“安全生产第一责任人”的重担；

　　7.很多专家拥有的只是某一个行业的专业和经验，却被要求在属地几乎所有的行业进行检查和指导；

　　8.强调“安全第一”，可更看重的却是“效益第一”；

　　9.强调“预防为主”，可连基本的安全预算都没有；

　　10.保证“安全生产”，却连基本的安全标准都不了解；

　　11.强调“绝对不能发生安全事故”，可回头就将法律法规的要求抛之于脑后；

　　12.保证“安全驾驶”，回头便打着电话开着车、风驰电掣来飙车；

　　13.强调“安全文化”，却连基本的安全习惯都没有。

　　毋庸置疑，无论是安全生产月，还是各种督查，乃至于痕迹管理，其初衷都是为了推动安全生产工作，都是为了防范和控制事故。但有时因为工作方法过于简单粗暴，活动组织偏离工作实际，导致不仅没有达到最初的设想，反而产生了负面影响，甚至降低了政策的执行力。

　　四、对安全生产管理的理解

　　“墨菲定律”表明，如果有两种或两种以上的方式去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难，则必定有人会做出这种选择。简单拓展来说，就是任何事都没有表面看起来那么简单，都会比你预计的时间长，会出错的事总会出错，如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。所以，事故之前肯定存在隐患，会出现异常现象的苗头，只要一个隐患被消除，一个征兆被提前发现，往往就能避免整个事故的发生。但实际我们对自己身边的风险和存在的事故隐患也基本能有所了解，却往往视而不见听而不闻，直至意外事故的发生。

　　2019年3月10日埃塞俄比亚航空公司波音737max 型飞机坠毁事故，之后中国民航率先全部停飞该机型，后续连锁反应愈演愈烈，至今737MAX在中国民航仍未恢复复飞。事故的直接因素是其曾经引以为豪的高度自动驾驶系统中的智能化飞行控制程序，这一程序在当传感器探测到客机失去部分升力时，就自动以俯冲方式调整以获得加速。737MAX五个月内连续两次坠毁事故，都是因为自动驾驶系统基于错误的信息自动触发了错误的决策，并且无法人为干预，以致于让未经过该项训练的机组都无计可施，最终飞机俯冲坠毁。原本是通过自动防错的自动驾驶系统，出于安全考虑的“安全设计”，结果却成为了导致事故的重大安全隐患和罪魁祸首，这确实是国际民航业，哪怕是波音公司自己都始料未及。作为飞机制造领域的两大巨头之一，波音的实力和经验是毋庸置疑的，出于安全考虑的初衷也是无可厚非的，不管是出于经济和利益的考虑，还是机械设计的缺陷，乃至于系统设计的逻辑问题，但还是出现了这种结果，这种事与愿违的事在其他行业领域，比如在安全生产管理方面也是屡见不鲜。

　　在以2018年“川航事件”为背景的国产大片《中国机长》中，扮演英雄机长刘传健的张涵予以其高超的架势技能、超人的意志力，将受损的飞机成功迫降成都后，在面对乘客们劫后余生的感激之情时，以其特有的气质说出那句：“敬畏生命、敬畏职责、敬畏规章”时，同样是让亿万观众为之动容。英雄机长刘传健曾说过：“其实每一个人都很平凡，把平凡的工作做好了，就为以后的不平凡做好准备了。”安全工作其实不外乎就是在一件又一件小事中，由一个又一个的平凡人共同履职尽责做好的。

　　承载着中华民族伟大复兴使命的北斗卫星导航系统的最终组网成功，北斗三号最后一颗全球组网卫星的发射吸引了全国人民乃至于全球的目光和关注，但任务就在临发射前的最后一刻被推迟，面对如此高的期望值和承载着如此大的压力下的推迟发射，其原因是临发射前的例行检查中发现了一个设备的隐患，而做出推迟发射的依据，是中国航天遵循的一贯的简单原则：不带疑点加注燃料，不带隐患上天。中国航天的精神和安全意识，展示的淋漓尽致，中国航天屡创奇迹的背后，也正是这种严谨态度和几十年如一日的坚持。

　　天道轮回，因果循环。社会是一个整体，这里面生存的每一个人，不分职业身份，无论贫富贵贱，大家共同织起一张网，也共同做这网里的鱼。大多数时候，每一个人都认为是别人在作恶，自己从来没有，有时候做顺水人情，有时候睁一眼闭一眼，有时候随便一抬手，一放手，顶多只能说是没有摸着良心做好人。但就是那么一随便，就有人倒霉了，而倒霉的那个人，可能就是整个社会第一张倒下的多米诺骨牌。每一次自身“没做好人”，都是给社会设下的一个圈套，这个圈套有大有小，但最终很可能重新套回到自己身上。下面例举一个修冰箱师傅和饭店老板的小故事：

　　“我是个修冰箱的。前段时间一个小饭店的冰箱门关不上，我去给他们修好了。其实当时我就发现那个冰箱的制冷系统泄漏，制冷剂快要跑光了，但我没说，因为如果下次再去修的话，就能多拿三十块钱上门费。果然，没到一个月那台冰箱就不制冷了，他们又喊我去修，我不但多拿了三十块钱，还以五折的价钱从这家店买了些酱牛肉，赚了。”

　　“我是一家小饭店的小老板。现在的东西真靠不住，冰箱一个月坏了两次，大夏天的，里面的熟食都坏掉了，都是贵东西，我舍不得扔，让厨师重新煮了，用重料盖掉腐味，低价卖掉了。修冰箱的师傅买了一些，后来他打电话来说，全家吃了都拉肚子。我有点愧疚，当然也没有承认是我们的问题，吃都吃光了，他没凭没据的，到哪儿也说不清了。”

　　如果自己不想倒霉，那就尽量不要让别人倒霉，如果希望身边都是好人，那自己首先要做个好人。上面这个小例子说的是行为轮回，但其实我们安全工作又何尝不是如此。我们曾经面对需要做的安全工作能应付就应付，安全培训走过场，现场检查搞形式，看上去你好我好大家好。岂不知，这些事都是一颗颗的种子，长出来的是别人对我们的评价是工作应付，别人认为安全工作就是形式，从而对安全工作也就慢慢地不重视了，然后一场事故在看似偶然实则必然中发生了。要想不让他人违规违章，那么自己就要严格遵章守纪。安全生产，虽然任重道远，但只要从我做起，总是会慢慢好转，安全生产，有你有我。

　　五、安全生产管理的小建议

　　（一）安全生产小建议

　　1.立刻停止不安全的行为;

　　2.敬畏职责，人员必须胜任本职工作;

　　3.开始任何行动之前必须进行风险评估;

　　4.使用适合作业的正确工具和安全设施;

　　5.在任何情况下都保持人员和设备处在安全的状态。

　　对于安全生产，如果我们连基本的安全习惯都没有养成，哪里来的安全文化，哪里来的风险管理，哪里来的管理体系，又哪里来的安全生产。所以要想真正实现安全生产，管理上不仅要紧盯“安全体系”和“安全文化”建设，更为更重要的是，要先把安全工作的基础性工作做好，真正做到让法规受到尊重，让标准得以执行，让安全成为习惯，才是我们现阶段的当务之急。没有规矩不成方圆，践行“三个敬畏”的要求应该成为日常安全生产管理的重点。安全是时时自上而下的负责，而不是事事自下而上的问责,安全管理也应当从小事做起，从落实日常规章标准着手，按章作业，照单执行，养成“看一条、做一条、签一条”的九字方针工作习惯，不断提升依法合规意识，深化作风建设，加强基础教育培训工作，树立诚信安全文化，切实让依法合规的意识成为从业人员的自觉。

　　任何安全风险都应得到关注，任何安全投入都应得到支持，任何安全隐患都应得到治理，任何安全要求都应得到落实。只有始终坚持“安全隐患零容忍”的总要求，扎实做好“三基建设”，以“慎终如始”的态度去扎实抓好安全管理工作，切实做到将安全文化融入血液，才能将安全制度化为习惯，将安全责任落实到三基，将安全监管形成闭环。

　　本文最后，谨以《灰犀牛》作者渥克所言共警：危险，并不都来自突如其来的灾难，或者小概率的极端事件！更可怕的是，风险明明就在眼前，我们却用偏见、懒惰和侥幸去应对它！（作者：庞声海）

　　参考文献

　　［1］M-安全管理手册（Doc9859  2018年第四版）

　　［2］渥克.［灰犀牛］