论安全绩效指标在安全风险管理中的应用
摘要:
安全风险管理是民航安全管理体系常态化实施的核心工作,依据过程管理思维,结合民用运输机场运行保障实际,将安全风险管理的具体业绩,通过与安全风险管控措施具有一定相关性的一组量化指标数据,予以动态呈现。并经风险状况的对应评估,形成安全绩效指标,以及安全绩效指标的目标值和预警值,最终实现对民用运输机场安全风险的数据化管理和预防性管理。
正文:
民航的行业性质决定了参与民航运行保障的各类企事业单位,必须将确保持续安全作为各项工作的底线。从民航安全管理理论发展的总进程来看,安全管理理论经过多年的研究和演变,由关注环境条件到关注人的因素、再到关注组织机构,目前已经进化到总系统时代,提出了四大支柱和十二模块,解决了综合性确保持续安全的架构问题和资源问题,给出了系统性方法。从民航安全管理落实的关键要素来看,在四大支柱和十二模块构成的安全管理系统中,需要在基层和一线普遍实施的,主要是安全风险管理工作,也是推动其他各项安全管理工作的内在动力。从民航安全管理的发展方向来看,近年来,民航行业内普遍认识到,各项安全管理工作必须由合规性管理向有效性管理改进,这是行业提升综合治理能力的具体体现,也是民航高质量发展的具体要求。
安全风险管理的具体工作如何有效实施,是形成有效安全风险管理能力的实际需求,也是解决安全管理体系建设有效性的具体抓手。本文将从安全风险管理目前存在的典型问题、解决安全风险管理典型问题的思路、安全风险管理的一般方法、安全绩效指标对安全风险管理的意义、安全绩效指标的提取和应用五个方面进行论述。
图1-6:安全的演变
一、安全风险管理目前存在的典型问题
安全风险管理作为安全管理的一部分,在民航各企事业单位的具体实施,一方面从制度上,交通运输部2018年2月13日发布了《民用航空安全管理规定》(CCAR398),结合中国民用航空安全管理实际,对《国际民用航空公约》附件19《安全管理》的相关要求,进行了分解、细化和落地;另一方面从方法上,民航局机场司2019年7月10日发布了《运输机场安全管理体系(SMS)建设指南》(AC-139140-CA-2019-3),从管理系统、管理标准和管理样例上,对《安全管理手册(第四版)》(Doc.9859)的相关管理理念进行了本土化对标,成为目前各机场建设安全管理体系,开展风险管理工作的总要求和总指引。
但由于规章发布时间较短,笔者作为一名机场安全管理人员,经历了旅客吞吐量2000万以上枢纽机场和200以下支线机场的多年安全管理实践,以及多次参与航空公司、民航维修企业等行业内兄弟单位的安全管理交流的经验来看,安全管理体系相关要求的落实,特别是安全风险管理工作的实施,存在着较多问题:
(一)安全风险管理理念不清晰
《国际民用航空公约》附件19《安全管理》及《安全管理手册(第四版)》(Doc.9859)将安全风险定义为危害的后果或结果的预测可能性和严重性;将危险源定义为可能造成航空器事故或事故征候的情况或物体。
《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(国家安监总局令第16号)将安全隐患定义为生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定,或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。
安全风险是对预测的描述,安全隐患是对现状的描述,危险源是风险管理过程中通过风险识别、分析,获得的风险致因。从定义来看,安全隐患与危险源从构成和表现上,都具有高度的一致性,仅从定义和行业现有实操中,均不能有效区别两者概念,进一步导致安全风险管理与安全隐患管理杂糅混淆,无法厘清管理头绪。
(二)安全风险管理方法不明确
《运输机场安全管理体系(SMS)建设指南》(AC-139140-CA-2019-3)是民航行业最新和最面向操作层面的安全风险管理指引,但指南对安全风险管理的相关要求,只明确了五个方面的框架内容,包括:
1.开展危险源识别应考虑9个方面
1)设计因素,包括设备和任务设计;2)员工能力的局限性,例如生理、心理以及认知能力的局限性;3)程序和实际操作,包括其文件和检查单以及在实际运行条件下的验证;4)信息交流因素,包括媒体、术语和语言;5)组织因素,例如与招聘、培训人员,产品和安全目标的兼容性,资源配置,经营压力和企业安全文化等相关的因素;6)与航空系统操作环境有关的因素,例如环境噪声和振动、温度、照明、可获得的保护设备和服装等;7)管理监督因素,包括规章的适用性和操作性以及设备、人员和程序的认证;8)能够检测实际偏离或操作偏差的绩效监测系统;9)人机界面因素。
2.6类可用于机场危险源识别的内部数据源
1)正常的运行监控;2)自愿和强制报告系统;3)安全研究;4)安全审核;5)培训的反馈;6)事件的调查和后续报告。
3.5类可用于危险源识别的外部数据资源
1)行业的安全信息报告与事故调查报告;2)国家的强制报告系统;3)国家的自愿报告系统;4)国家的监督审计;5)信息交流系统。
4.4项具体内容
1)危险源识别的具体内容至少包括:2)系统(包括风险情景)的描述;3)确定风险涉及的人员和设备设施等;4)确定风险评价时限。
5.8个启动时机
1)机场管理机构至少应在下列情况出现时进行危险源识别:2)上级通报事件信息时;3)本机场或行业内发生事件时;4)发现任何与现行规章、标准存在差异的情况时;5)发现影响机场净空(如障碍物等)的情况时;6)机场运行环境出现重大变更时;7)安全相关的事件或安全违规现象增多时;8)行业各上级主管部门要求时等。
图2-6:典型的安全数据与安全信息来源
6.岗位基本安全风险评价要求
通过对人员、设备、环境、工作程序开展评估,形成岗位基本安全风险评价档案。
7.安全风险管理在人员、对象、时间、地点等方面缺乏指引
除了岗位基本安全风险评价外,四个方面的管理要求均只有框架,具体工作标准需要对照《民航生产经营单位安全绩效管理指导手册》(MD-AS-2017-01)。
按照“5W1H”即“Why为什么做?(目的);What怎么做?(对象);Where在哪做?(地点);When什么时候做?(时间);Who由谁做?(人员);How怎样做?(方法)”模型,目前,民航行业安全风险管理相关标准在对人员、对象、地点上的管理指导均有缺失,在对时间、方法上的管理指导不够具体。特别是缺少具体到每一个层级、每一个阶段的操作要求和执行标准,客观上对各民航行业单位,特别是中小机场等小型民航企事业单位开展安全风险管理工作造成一定阻碍,在不能有效掌握安全风险管理方法的情况下,部分民航企事业单位不能实现持续和有效开展安全风险管理的工作机制。
(三)安全风险管理应用不广泛
由于各民航行业单位对安全风险管理理念掌握情况不均衡、安全风险管理直观效果不明确、安全风险管理方法不具体、安全风险管理人员能力不适宜等等限制条件,安全风险管理近年在各民航行业单位中存在只在改扩建等关键业务中应用或形式化管理等诸多问题。应用不畅、效果不直观,也反过来导致单位不重视。很多单位在安全风险管理方面,仅仅在《机场使用手册》第二章进行规范性描述,并制定一份《安全风险管理程序》,以及各岗位建立一份《危险源控制清单》,但从上到下三个层级的管理过程和具体措施是不明确的,管理效果更加不明确,达不到安全风险管理作为安全管理体系核心的地位,也无法实现其价值。
(四)安全风险管理重点不突出
由于上述原因的存在,安全风险管理在部分民航行业单位中开展是混乱的,安全风险管理的对象没有针对性、安全风险管理的时机没有及时性、安全风险管理的改进没有持续性、安全风险管理的记录没有标准性,造成了安全风险管理重点不突出的问题,导致了安全风险管理缺乏直观效果,为后续推广相关工作造成了抵触情绪。
二、安全风险管理典型问题的解决思路
(一)安全风险管理区别于隐患管理
安全风险管理理念不清晰,最主要的问题是与安全隐患管理混淆,采取了同样的管理办法和实施标准。按照《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》(安委办〔2016〕11号)“风险管控措施失效或弱化极易形成隐患,酿成事故”的原理性表述,民航行业制定了《民航安全隐患排查治理长效机制建设指南》(民航规〔2019〕11号),将安全隐患明确定义为“风险管理过程中出现的缺失、漏洞和风险控制措施失效的环节,包括可能导致不安全事件发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷”,安全风险管控与安全隐患消除之间的关系见下图:
图3-6:安全生产双重预防机制体系模型图
结合管理实际,笔者认为安全风险管理与安全隐患管理的主要区别在于:
表1-5:安全风险管理与安全隐患管理区别
项类 |
安全风险管理 |
安全隐患管理 |
管理实质 |
预防性 |
补缺性 |
管理范围 |
全面性 |
针对性 |
管理阶段 |
前导性 |
伴随性 |
管理操作 |
研判性 |
执行性 |
管理记录 |
过程性 |
结果性 |
管理人员 |
专业性 |
普遍性 |
(二)安全风险管理必须规范到制度
开展风险管理工作,要将《安全管理手册(第四版)》(Doc.9859)及《运输机场安全管理体系(SMS)建设指南》(AC-139140-CA-2019-3)的相关要求,做好分解、细化,结合实际,通过研讨和实践,形成工作方法,并通过一段时间的试运行,将有效的工作方法提炼出来,形成相关工作制度,确保安全风险管理作为一项常态化工作,得到有效执行。
相关制度既要包括结合为什么目的做、谁去做、什么时候做、什么地方做、怎么做的工作方法,也要建立责任制度,明确工作绩效目标,以及监察考核机制,确保安全风险管理能够实施到位。
(三)安全风险管理必须落地到班组
安全风险管理既然存在全面性和专业性的特点,相关管理工作开展既包括公司层级、部门层级,也必须落地到班组层级,才能满足其常态化和全覆盖的要求。同时,受限于安全风险管理的专业性,直接交于岗位员工实施,存在较大难度,难以确保质量,根据笔者的实践,由班组统筹开展更具有合理性。每一层级关注的安全风险应结合安全职责和安全目标,应具有较大区别,并存在对应联系,由上及下逐级落实,由下及上逐级保证。
(四)安全风险管理必须常态动态共同抓
依据《运输机场安全管理体系(SMS)建设指南》(AC-139140-CA-2019-3)对安全风险管理所要求的8个启动时机,主要是对环境条件的变更管理,也就是安全风险动态管理的要求。而对需要重点关注的安全风险和尚未消除的隐患进行风险管理,需要企事业单位建立常态的风险管理机制,有目标、有策划、有标准、有流程、有培训、有督促、有资源保证、有持续改进的对安全风险管理进行常态化管理,才能满足全面性、前导性的要求。
(五)安全风险管理必须单项综合全面抓
安全风险是相互作用的,部分还存在互为致因的情况,这就要求在分解、细化安全风险,形成安全风险管理网后,既要逐一对单个安全风险进行识别、分析、管控,也要将具有相互作用的安全风险整合在一起,进行评估和验证,确保安全风险管控不发生遗漏,并尽可能减少互相作用,形成新的未受控风险。在存在此类相互作用的安全风险时,应该指定一个主体,按类别对相关的安全风险进行综合管理,协调相关个体调整措施,以实现管理目标。
(六)铜仁凤凰机场安全风险规范管控实践
笔者作为一名民航行业内的安全管理人员,带着对风险管理的思路,2020年3月挂职到铜仁凤凰机场工作,挂职工作给了我一个可以验证风险管理思路的平台,在得到铜仁凤凰机场班子成员的大力支持下,经过两周调研,2020年3月26日,贵州省机场集团铜仁机场分公司正式下发了《铜仁机场分公司关于开展十大典型风险规范管控试点工作的通知》(2020年33号通知)。
针对中小民用运输机场实际,确定了“管制错忘漏、跑道侵入、航空器机坪刮碰、责任鸟击防范、FOD损伤航空器、无关人员侵入控制区、安全检查事件、配载平衡事件、特种专用设备适用、特殊天气危害”十大重点管控的典型风险,开展规范管控研究工作,并将“航空器机坪刮碰、责任鸟击防范”作为试点,相关工作由笔者牵头落实推进。
1.在调动管理人员参与方面
铜仁机场6个运行保障部门分别成立了风险管理工作组,至少包括1名部门管理人员、1名业务分管人员、1名岗位骨干人员,负责从部门和班组层面实施推进;
2.在形成风险管理长效机制方面
由我牵头针对性的制定下发了《班组例会规范程序》,明确各运行保障班组每周至少2次召开的班组例会,班组例会必讲风险、必谈措施,确保各岗位、各班组对风险管理的全面参与,拿出了“风险管理到班组”的具体措施;接着,针对员工风险管理知识薄弱等现实条件,笔者带领铜仁机场分公司质量安全部以周为单位,定期召开培训督办会,集中座谈、集中培训、集中调度,实现了从无到有的第一阶段工作目标,截至2020年6月底,通过两个月试点,共建立《风险管理卡》63份,试点结束后,铜仁机场召开了“十大典型风险规范管控及一岗一手册编制报告会”,对前期试点工作成果进行了总结报告,并对典型做法和工作经验开展交流;
3.在满足精细化、个性化风险管理需要方面
增加了以风险研讨会形式强化工作质量的工作方法,每次只对一类风险开展研究,风险管理涉及部门或涉及班组主题汇报风险管理思路和风险致因逻辑树,质量安全部现场点评,梳理典型问题,提出解决建议,确保工作从做起来到好起来的提升。
三、安全风险管理的一般方法
(一)安全风险识别
1.明确案例收集分析的相关要求
从事故、征候、不安全事件组成的案例入手,通过调查报告和信息通报等事件基本信息,反向推导事件致因(危险源),明确因果关系或逻辑关系,重点在于分析致因,在于对形成隐患环境和条件等各层面原因的分析,而不是寻找隐患。
目前,通过案例分析是铜仁机场分公司开展风险管理的主要途径,为了做好此项工作,多次开展集中培训、集中评价,2020年7月以来进入全面启动阶段,通过风险研讨会,每次对一类风险的识别和分析进行研究讨论,逐渐强化各类基层安全管理人员对风险管理方法的认识,提升风险识别、分析和管控质量。
2.明确条件变更管理的相关要求
变更管理是日常管理的常态化工作,结合基层的运行保障实际,主要涉及气候、基础设施状态、保障设备状态、人员资质条件、技能熟练程度、专项提示风险的管控及时和有效程度、管理人员检查督促情况、人员在岗精神状态等。基层运行保障的变更管理,必须与各项基层管理工作共同开展,并纳入班组例会,进行分析和研究。
(二)安全风险分析
1.形成《风险管理卡》记录格式
安全风险的识别、分析、管控,是一项具体的工作,也应该具有相适应的记录格式,在建立《风险管理卡》格式时,主要依据风险识别、分析、管控链条,对各环节工作给予了记录空间,并为学习、研讨和查阅提供方便。目前,铜仁凤凰机场已制定《风险管理卡》101份。
表2-5:铜仁凤凰机场飞行区保障部《风险管理卡》示例
责任鸟击防范 风险管理卡(编号:飞保-鸟击-002) |
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风险识别 |
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排查时间:2020.11.18 |
排查单位:飞行区保障部 |
填写人:申 敏 |
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风险描述:机场范围内出现的季节性鸟类中对航空器具有较高风险。 |
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风险分析 |
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触发条件(危险源分析): 1.雨后道面吸引蜻蜓等昆虫,吸引麻雀。 2.夏季傍晚蝙蝠成群从机场西南侧林带向东南侧林带活动。 3.飞行区周边林带及空屋易吸引鸟类筑巢。 4.春夏季燕子活动频繁。 |
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风险控制 |
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管控措施(替代措施) |
管控单位 |
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1.开展鸟类识别并投放毒饵 |
场务队 |
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2.用炮竹对跑道南头区域蝙蝠进行驱赶。 |
场务队 |
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3.对飞行区周边留鸟巢穴进行捣毁。 |
场务队 |
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4.燕子活动期间,用氨水对燕子进行刺激性驱赶。 |
场务队 |
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次要风险:无 |
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衍生风险:1.毒饵伤人风险,规范毒饵管理和撒布标识。 2.炮竹存放和使用风险,建立炮竹管理责任制度,开展炮竹使用标准化培训。 |
场务队 |
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固化措施: 飞行区保障部运行手册第5章--33.0鸟击防范制度 飞行区保障部运行手册第5章--35.0鸟情巡视观察制度 |
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再次启动风险管理条件: 1.发现新的鸟类出现在飞行区及周边区域; 2.发现管控措施失效或效果降低。 |
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说明:次要风险是指风险经过分析和管控后,部分没有管控措施的风险,此类风险经分析程度较低;衍生风险是指风险管控措施带来的风险;固化措施是风险管理基本完成后,对风险管控措施中重要措施的提炼,是满足重复性、常态化工作的风险防控需要,固化措施要至少说明固化的文件名称、编号和条目号;再次启动风险管理条件是风险降低后,需要再次开展风险管理的条件。
2.明确致因分析、措施制定等具体方法
风险管理的最终目标是实现预测性的风险管理,一方面,铜仁机场通过对十大典型风险进行全面的梳理,进一步夯实风险管控措施,明确需要重点关注的工作流程和工作标准;另一方面,铜仁机场持续推进安全风险管控措施验证和优化工作,持续调整《风险管理卡》的管控措施内容,确保风险管控措施有效和适用。
3.形成综合性风险的系统化管理办法
在铜仁机场十大风险规范管控试点中,既有如“责任鸟击防范”,对单个风险的管理,也有需要系统化管理的“航空器机坪刮碰”安全风险,由于风险管理的结果中存在次要风险和衍生性风险,特别是衍生性风险的管控,就需要对综合性风险采取系统化管理。以“航空器机坪刮碰”风险为例,机坪上参与航空器保障的主体是多元的,航空器滑行区域和时间、季节条件是多样的,航空器可能发生刮碰的位置及致因关系是多样的,在开展此类综合性风险管控时,我们既要从不同的保障主体、不同的保障程序、不同的区域特点出发,分别开展风险识别和分析管控工作,具体分工如下:
表3-5:航空器机坪刮碰安全风险综合管理分工示例
运行阶段 |
牵头部门 |
涉及流程 |
相关区域 |
滑 行 |
塔台管制 |
起降航空器滑进滑出 |
跑道、A滑行道、BC联络道 |
驻场机务 |
降落航空器滑入机位 |
机位 |
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驻场机务 运输保障部 |
起飞航空器推出机位 |
机位 |
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飞行区保障部 |
标识、标线、标牌 |
A滑行道、BC联络道、机位 |
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现场指挥救援中心 |
监测运行质量 |
机位 |
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运输保障 |
运输保障部 |
登机桥靠接撤离 客梯车靠接撤离 污清水车服务 货邮行装卸 电气源车服务 |
机位 |
现场指挥救援中心 |
监测运行质量 |
机位 |
铜仁机场各部门、驻场单位的《风险管理卡》由铜仁机场运行指挥中心牵头开展全面审核和风险评估,防范衍生风险,并采取综合性措施评估和降低次要风险。
(三)安全风险管控
1.以班组例会为载体讲评风险
风险管理是安全管理的核心,安全管理的实操必须到一线,就要求班组必须承担起风险管理的岗位责任来。铜仁机场分公司通过《班组例会规范程序》,不但将问题分析讲评纳入例会必讲项目,还将风险分析和提示要求纳入班组例会必讲项目,实现了定期召开的班组例会对风险管理在一线开展起到了组织和固化作用。
2.定期开展隐患风险评估工作
铜仁机场针对高风险隐患,实施月度检查和变化评价的管理机制,每月分公司对各项隐患进行复核,发生条件变化的按照《隐患风险评估表》开展风险评估工作,并经部门负责人、公司分管领导复核审签后,由分公司质量安全部验证,切实将高风险的隐患项目控制好风险,此项工作已形成制度,持续开展。
表4-5:铜仁机场分公司隐患风险评估表示例
铜仁机场分公司隐患风险评估表 |
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类 别:隐患管理 |
编 号:2020-01 |
日 期:2020.6.22 |
编制人:代之欢 |
隐患名称 |
新建总变电站低压配电室漏雨 |
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管理单位 |
飞行区保障部 |
联系电话 |
15285131168 |
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评估人员 |
代之欢、汤书银、龙涛、席海平、赵禹琦 |
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评估时间 |
2020.6.22-2020.6.25 |
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评估目的: 此次隐患评估的目的,在于通过分析XXXX过程中,存在的可能导致危险、危害后果和程度,提出合理可行的安全对策措施,指导未关闭隐患的风险预防和应急处置,以达到避免事故、减少损失的最优管理效果。 |
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隐患描述: 机场新建总变电站低压配电室存在3处屋顶漏水情况,雨天时雨水通过屋顶进入低压配电室内,潮湿的环境很容易导致电气设备短路故障的发生,存在用电安全隐患。 |
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编号 |
危险描述 |
预防措施 |
应急措施 |
可容忍 程度 |
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1 |
低压配电室漏雨导致雨水进入,损坏设施设备,导致XXX区域不可控停止供电风险。 |
1、确定并标注漏水点,将设施设备位置移开,确保与漏水点不重合; 2、每次大雨期间,值班人员持续观察漏水点,购置雨布、水桶等,确保漏水时及时处置,不损坏设施设备; 3、XX |
1、由于漏雨导致设施设备故障时,应第一时间XXXX,并XXXX; 2、XXX |
缓解后可容忍 |
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剩余风险: 未发现剩余风险。 |
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衍生风险: 1、标注漏雨点,需要搭设楼梯,在天花板顶部刷漆方式标注,作业过程中可能存在人员受伤风险,应严格按照登高作业要求实施; 2、油漆应按XXX规定进行保管,防止XXX; 3、XXXX |
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部门负责人审核: □是否具备可行性 □是否具备可操作性 □措施是否有效 签名: 日期: |
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公司分管领导审核: □是否具备可行性 □是否具备可操作性 □措施是否有效 相关要求: 签名: 日期: |
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质量安全部验证说明: 签名: 日期: |
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3.明确分管领导、部门负责人、班组长、安全监察员关于风险管理的具体职责
铜仁机场分公司明确了分管领导为分管部门高程度风险的管控措施的审批人;部门负责人为部门所涉风险的管控措施的审批人;班组长为班组所涉风险的管理组织者和《风险管理卡》制作者;安全监察员为班组所涉风险的验证人和记录管理人;分公司质量安全部对所有《风险管理卡》进行备案管理,对高程度风险的管控措施进行抽查和督促。形成了以《风险管理卡》为载体的上下分责、细化管理机制。
(四)建立风险管理退出机制
1.形成固化措施
固化措施是经过验证可行的风险管控措施,当固化措施形成后,风险管理过程已经基本结束。
2.致因或条件出现重大变化
主要是指形成风险的主要致因或条件消失了或发生重大变化,导致原有风险消失或管控措施已经失效,这时需要重新开展风险识别、分析和管控。
3.单项风险管控被系统性风险管控替代
由于条件变化或识别的细化、深入,原来采取单项风险管控模式向系统性风险管控模式转变,其特点为参与风险管理的主体增加,牵头开展风险管理的主体自然形成。
通过对上述安全风险管理方法的研究和应用,截至2020年底,铜仁凤凰机场建立《风险管理卡》101份,十大典型风险的规范管控工作取得了阶段性成果,各部门、各班组切实将安全风险管理纳入日常管理范畴,特别是各重要岗位,均形成了专人收集对口案例,班组例会开展分析讲评的工作机制,为安全风险管理的持续有效开展夯实了基础。
四、安全绩效指标对安全风险管理的意义
(一)安全绩效指标与安全风险管理的作用机制
安全绩效指标概念:安全绩效是指安全目标的达成情况,安全绩效指标是安全目标达成情况的量化体现。安全绩效指标来源:按照《运输机场安全管理体系(SMS)建设指南》的表述,安全绩效指标主要来源于安全目标。安全目标与安全风险:从安全目标管理体系的结构来分析,通过层层分解和细化,经过由结果到过程、由过程到致因、由致因到危险源的层层挖掘,一项由民航行业发布的结果类事件指标,能够结合企事业单位的具体实际,分解为多层次、多流程、多场景的各种具体的过程性安全风险。安全风险管控措施的构成:具体的过程性安全风险经过风险管理实施过程,形成了具体管控措施,而这些针对单个风险的具体管控措施,必然由人、财、物、管理等具体资源进行支撑。提取构成安全风险管控措施的量化数据能够反映风险受控程度:将这些人、财、物、管理的直接数据和间接数据提取出来,也就能够对应的掌握过程性安全风险管控措施的实施状况,也就间接反映出单个风险的受控程度。由点及面形成风险管控逻辑树:由众多单个安全风险,经过多层次的致因分析,形成下一级安全风险,最终构成了企事业单位管理结果类事件风险的管控逻辑树,通过有效控制单个风险,作用于安全风险管理网,最终控制结果类事件风险。
图4-6:安全绩效管理过程
(二)安全绩效指标对安全风险管理的实际意义
由上而下:通过对结果类事件风险的反向分析,确定基础的风险管控逻辑树和需管控的单个安全风险;由下而上:对单个风险开展安全绩效指标管理,通过预警值管理,及时采取安全行动和风险评估。通过对单个安全风险管控措施量化指标进行预警和干预,实现对结果类事件风险的过程管理,避免触发安全目标或降低触发安全目标的频率,保持可接受的安全绩效水平,实现持续安全。
图5-6:可接受的安全绩效水平(ALoSP)
五、安全绩效指标的提取和应用
建立单个安全风险的安全绩效指标,主要从对风险管控措施的量化数据的确定和收集入手,形成指标库,并通过一定时间的数据收集和风险评估,形成针对单个风险的安全绩效指标目标值和预警值,管控安全风险。
(一)提取单个安全风险的量化数据
从安全风险管控措施中提取人、财、物、管理方面的量化指标,可以形成基于风险管理的安全绩效指标,为保证指标的有效性,依据《安全管理手册(第四版)》(Doc9859)的相关指导,一方面,要坚持相关性原则,不相关或相关性不大的指标都应该去除;另一方面,要坚持可量化原则,尽可能减少类似性质判断的主观性较强的指标。截至2020年底,铜仁凤凰机场已提取风险管控措施量化指标205项,相关指标提取示例可参考《表5-5:铜仁机场责任鸟击防范风险规范管控一览表》。
并经观测和研究,进一步明确预警值,在完善观测周期的情况下,将会形成预测性风险管理的基础。
(二)开展观测期数据收集
将安全风险管控措施列为量化指标,即安全绩效指标后,各相关运行保障主体在运行过程中要对各类相关保障资源和风险管控措施进行收集,即收集指标发生值。通过至少1年(4个季度)的历史数据收集,以确定年度、季度、月度针对各级安全风险和单个安全风险的安全绩效指标目标值。
(三)动态评估风险调整指标
在开展安全绩效指标数据收集和应用过程中,随着安全风险状态的改变,以及风险管控措施有效性的持续验证,各保障主体都需要对安全风险管控措施及相关的安全绩效指标项目,进行及时和动态的调整。此项工作在班组层面纳入班组例会开展,在部门层面纳入每周部门例会开展,在公司层面纳入每月安全形势讲评会开展。
(四)形成安全绩效指标目标值和预警值
各保障主体根据运行实际,对各项安全绩效指标设立目标值与预警值,动态监控各类控制指标是否达到预警区间。当预警等级进入蓝色以上区间的指标,相关责任单位应立即对该指标进行全面分析,并制定具体控制措施,即安全行动计划,确保后续指标转好,确保风险受控。
(五)开展常态指标观测和动态措施调整
各保障主体对内部安全绩效指标的管理建议按照月度开展,对公司及安全绩效指标的上报建议按照季度开展,既能够满足保障主体内部开展安全绩效监控指标运行情况分析和行动的需要,切实将过程性安全绩效指标在基层管控起来,减少结果性事件风险的致因;又能在公司层面定期对各保障主体安全风险现状和预测情况,进行分析研究,防控好具有较大风险的结果类事件发生。
图6-6:数据驱动的决策与安全管理相结合
(六)铜仁凤凰机场安全绩效指标提取实践
风险管理的最终目标是实现预测性的风险管理,一方面,通过对十大典型风险进行全面梳理,进一步夯实管控措施,明确需要重点关注的工作流程和工作标准;另一方面,通过从措施中提取量化指标,形成基于风险管理的安全绩效指标,并经观测和研究,进一步明确预警值,在完善观测周期的情况下,将会形成预测性风险管理的基础。
因此,在初步实现风险识别、分析和管控后,铜仁机场分公司进一步在风险管控措施中提取量化指标,并梳理形成致因分析、措施制定、量化指标提取一一对应的风险管理方法,具体成果详见《铜仁机场责任鸟击防范风险规范管控一览表》。
后续铜仁凤凰机场将利用2021年全年时间,按观测周期收集指标数据,并通过月度定期评估和动态实时评估,有效调整不适宜指标项,建立全覆盖、过程性,并针对单个风险的安全绩效指标目标值和预警值,为实现预防性安全风险管理目标夯实基础。(作者:张化)
表5-5:铜仁机场责任鸟击防范风险规范管控一览表
典型风险 |
风险表述 |
直接致因 |
基础致因 |
风险程度 |
管控措施 |
量化指标 |
风险 相关性 |
观测周期 |
数据单位 |
责任鸟击防范 |
在航空器起降区域活动的鸟类未被发现及驱赶。 |
鸟类迁徙期,鸟类活动频繁,大型候鸟居多。 |
秋季大型候鸟迁徙活动频繁 |
高 |
进行鸟类观察,对发现的候鸟次数进行统计,分析候鸟运行规律。 |
场区及周边发现候鸟活动次数 |
正向 |
月 |
次 |
飞行区及周边持续存在小型鸟类活动情况 |
高 |
对飞控区内、捕鸟网上发现的鸟类尸体进行收集,分析鸟类种类及活动频次。 |
在场区内、捕鸟网上发现鸟类尸体数量 |
正向 |
月 |
分类只数 |
|||
机场范围内出现的季节性鸟类中对航空器具有较高风险。 |
雨后道面吸引蜻蜓等昆虫,吸引麻雀 |
高 |
开展鸟类识别并投放毒饵 |
投放毒饵次数 |
反向 |
月 |
次 |
||
夏季傍晚蝙蝠成群从机场西南侧林带向东南侧林带活动 |
高 |
用炮竹对跑道南头区域蝙蝠进行驱赶。 |
发现蝙蝠次数 |
正向 |
月 |
次 |
|||
飞行区周边林带及空屋易吸引鸟类筑巢 |
中 |
对飞行区周边留鸟巢穴进行捣毁。 |
清理鸟巢次数 |
反向 |
月 |
次 |
|||
春夏季燕子活动频繁 |
低 |
燕子活动期间,用氨水对燕子进行刺激性驱赶。 |
撒布氨水数量 |
反向 |
月 |
公斤 |
|||
未按要求开展驱鸟工作,导致鸟击航空器事件发生。 |
驱鸟职责不明确,各项工作频次未进行规定,员工责任心不强。 |
高 |
在航班集中落地前40分钟上跑道检查及驱鸟。 |
航班集中落地前40分钟上跑道检查次数 |
反向 |
月 |
次 |
||
看到鸟类后立即用移动驱鸟车或者炮竹进行驱赶。 |
起降重点区域使用驱鸟炮或炮竹驱鸟次数 |
反向 |
月 |
次 |
|||||
在飞控区内定期在重点区域撒布驱鸟剂。 |
撒布驱鸟剂数量 |
反向 |
月 |
公斤 |
|||||
对驱鸟工作履职不到位的员工进行安全教育或处罚。 |
安全教育或处罚次数 |
正向 |
季度 |
次 |
|||||
飞行区存在吸引鸟类的因素,易导致鸟类活动增加。 |
机场运行作业导致的鸟类活动频繁。 |
大面积割草后,昆虫及植物种子露出,导致鸟类觅食增多,鸟类活动频繁。 |
低 |
每次大面积割完草后在土面区喷洒杀虫剂。 |
土面区喷洒杀虫剂次数 |
反向 |
月 |
次 |
|
排水沟堵塞积水吸引鸟类,导致鸟类活动频繁。 |
低 |
每日对排水沟进行巡查,清理积水的排水沟。 |
排水沟清理次数 |
反向 |
月 |
次 |
|||
自然生态环境造成的鸟类环境活动频繁。 |
草类超高区域,滋生虫子,为鸟类提供食物。 |
中 |
及时开展飞行区割草,确保草不超高,不提供虫子生存环境。 |
割草工作量 |
反向 |
月 |
工时 |
||
场区内有适用于鸟类的动植物存在。 |
低 |
在飞控区对老鼠、兔子等小动物进行捕杀。 |
捕鼠夹、毒饵捕获小动物次数 |
正向 |
月 |
次 |
|||
对场区内的昆虫进行灭虫处理。 |
控制区撒布除虫剂数量 |
反向 |
月 |
公斤 |
|||||
对鸟类喜爱的植物果实、种子进行清理,更换其他不吸引鸟类的植物。 |
土面区植物清理次数 |
反向 |
季度 |
次 |
|||||
驱鸟措施效果逐步降低。 |
鸟类对驱鸟设施产生适应性,导致机场范围鸟类活动无法控制。 |
鸟类对语音驱鸟仪播放的驱鸟音效逐步适应。 |
中 |
定期对语音驱鸟仪音源进行更换。 |
语音驱鸟设备音源调整次数 |
反向 |
季度 |
次 |
|
鸟类对捕鸟网等捕鸟设施位置适应。 |
中 |
不定期对驱鸟设施设备位置及布局进行调整。 |
驱鸟设施设备位置及布局调整次数 |
反向 |
季度 |
次 |
参考文献:
[1]中华人民共和国国务院安委会办公室.关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见[S].安委办〔2016〕11号,2016年.第二条
[2]中华人民共和国交通运输部民用航空局.民用航空安全管理规定[S].CCAR398,2018年.第二节
[3]中华人民共和国交通运输部民用航空局.民航安全隐患排查治理长效机制建设指南[S].民航规〔2019〕11号,2019年.第1.4条、第2.4条、第2.5条
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[5]中华人民共和国交通运输部民用航空局.运输机场安全管理体系(SMS)建设指南[S].AC-139140-CA-2019-3,2019年.第3.2条、附录3
[6]国际民用航空组织.国际民用航空公约附件19安全管理(中文版)[S].第二版,2016年.附录二第2条
[7]国际民用航空组织.安全管理手册(Doc.9859中文版)[S].第四版,2018年.定义、2-2、4-2、5-4、6-6、8-27
[8]史冠勇.“风险分级管控”和“隐患排查治理”双重预防机制在施工企业的实施研究[J],建筑安全,2020年,第3期
[9]辛盼盼.企业风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系构建研究[J],安全,2020年1月,第41卷(第1期)