新疆机场集团推进安全管理体系(SMS)的实践与思考
[摘要]
中国民航于2005年3月由加拿大引入安全管理体系(SMS)理念。新疆机场集团自2005年开始接触安全管理体系,2006年启动SMS推进工作,2009年正式实施基于风险管理的机场安全管理体系,走出了一条不断探索、不断完善的具有新疆特色的机场安全管理之路。
[关键词]安全管理体系 危险识别 风险管理 安全隐患
安全管理体系(SMS)是国际民航组织倡导的管理安全的系统化方法,它要求组织(国家、行业主管部门、在中国境内依法设立的民航航空器经营人、飞行训练单位、维修单位、航空产品型号设计或者制造单位、空中交通管理单位、民用机场、地面服务保障等单位)建立安全政策和安全目标,通过对内部组织结构、责任制度、程序等一系列要素进行系统管理,形成以风险管理为核心的管理体系,从而助力既定安全政策和安全目标的实现。
新疆机场集团自2005年起开始有计划的收集国际民航组织有关安全管理体系(SMS)建设的相关资料,组织部分安全管理部门业务骨干研究SMS的发展历程。2007年,当时中国民航的最高管理机构民航总局印发了《关于中国民航实施安全管理体系(SMS)建设的通知》,在全行业进行SMS总体框架、系统要素和实施指南等相关知识的培训。同年10月,民航总局正式印发《中国民航安全管理体系建设总体实施方案》,标志着安全管理体系(SMS)引入中国民航,并成为中国民航管理行业安全的最根本的方法。2009年4月,《新疆机场(集团)公司安全管理体系手册》(V1.0)正式发布,机场集团的安全管理工作逐渐告别以往半经验主义、半制度管理的时代,进入了“盯组织”“盯系统”的体系管理时期。
一、机场集团推进安全管理体系(SMS)历程
2005年,机场集团成立SMS研究小组,由分管安全副总经理任组长,安委会办公室(航空安全运行监察部)主要业务骨干为核心成员开始系统研究国外同行、国际民航组织安全管理体系相关内容及发展方向。2005年-2009年近五年的时间里,小组分别研究了加拿大交通运输部、美国联邦航空局以及国际民航组织发布的附件19-安全管理、Doc9859安全管理手册等文件、手册资料。
按照边学边干,学中干,干中学的指导思想,机场集团安委会办公室牵头组织开展了多期安全管理体系(SMS)初始培训,重点讲解安全管理演变的三个时代(技术时代、人为因素时代、组织机构时代,2018年Doc9859安全管理手册第四版划分为四个时代)以及其核心内容危险识别和风险管理。
与此同时,为了杜绝闭门造车的窘境,机场集团分批组织人员前往长沙黄花机场、南京禄口机场等民航局选定的安全管理体系(SMS)建设试点单位观摩学习,交流对安全管理体系的理解与认知,借鉴试点机场的有益经验,从而避免了一些弯路。恰如习近平主席2019年5月在以“亚洲文明交流互鉴与命运共同体”为主题的亚洲文明对话大会开幕式主旨演讲中强调“文明因多样而交流,因交流而互鉴,因互鉴而发展”,交流互鉴在机场集团安全管理体系初始推进阶段起着积极而关键的作用。
2009年4月,作为近五年学习研究成果的《新疆机场(集团)公司安全管理体系手册》(V1.0)正式发布,机场集团安全管理体系推进的重点转为危险识别、风险管理工作的规范上。2013年,国际民航组织颁布了Doc9859安全管理手册第三版,机场集团于2014年上半年结合修订情况印发《新疆机场(集团)公司安全管理体系手册》(V2.0),安全管理体系推进的重点转为风险管理与手册管理的结合上。2019年,民航局根据国际民航Doc9859安全管理手册第四版印发了咨询通告《运输机场安全管理体系(SMS)建设指南》(AC-139/140-CA-2019-3),机场集团印发《新疆机场(集团)公司安全管理体系手册》(V3.0),将以安全绩效改进为目的的安全管理体系建设目标纳入其中,并对照完善了4个部分12个要素,推进重点转为在规章符合性基础上,通过实施安全绩效管理更加全面、准确、动态地掌握安全状态,实现安全关口前移。
二、当前安全管理体系建设中存在的普遍问题
回顾机场集团安全管理体系推进历程,存在的主要问题可用“1123”来表述。
“1”:即一个人或一波人现象。由于安全管理体系(SMS)是一个外来概念,且与中国民航以往倡导的安全监督检查闭环管理(PDCA)、安全隐患排查整改等理念不大相同,因此在推进安全管理体系的过程中出现了一个人或一波人现象,即在一些生产保障部门、机场,只有一个人或几个人能够掌握安全管理体系的核心内容,也从一个侧面反映出SMS远没有达到接地气的目标。
“1”:即一本手册现象。机场集团在2009年印发《新疆机场(集团)公司安全管理体系手册》(V1.0)以来,发现大部分生产保障部门、机场都编写了自己的体系手册,也就是说将安全管理体系等同于安全管理体系手册,核心的危险识别和风险管理普遍存在程序不规范、流程不完整、风险管理效果不明显等问题。
“2”:即两张皮现象。安全管理体系的作用是通过危险识别、风险管理来实现的,通过危险识别将机场运行保障过程中的危险源逐一找出,通过风险管理将影响机场运行安全的高危风险予以管控,用控制、缓解、转移和关闭四种方案将其控制在可接受的水平。但在实际推进过程中,风险管控措施和实际执行情况脱节的两张皮现象普遍存在,在一定程度上成为制约安全管理体系推进效果的瓶颈性问题。
“3”:即安全管理体系推进过程中绕不开的三个主要问题。一是危险识别是和隐患排查的关系问题讲不明白;二是危险识别如何规范的问题,即什么情况下应该开展危险识别工作;三是风险管控方案与手册的关系,也就是风险管控方案里的防控措施与各类手册如何融合的问题。上述三个问题是各生产保障部门、机场普遍反映的突出问题。
三、重融合,让安全管理体系更接地气
风险管理主有的三个步骤——危险识别、风险评估、风险控制与管理,涉及并影响机场运行保障的方方面面。其中,危险识别是基础,通俗的讲就是查找危险。管控风险是实施安全管理体系的目标,也是机场安全管理工作的终极追求。安全管理体系(SMS)中引入Risk(风险值)概念,即Risk(风险值)=Severity(严重程度)×Likelihood(可能性)。根据国际民航组织倡导的理念,降低安全风险仅有两种途径,一是降低危险发生后形成危害的严重程度,二是降低危险发生的概率。因此,安全管理体系(SMS)中最基本的安全风险控制方案有四种:控制、缓解、转移和关闭。安全风险控制方案是指能够有效降低危险发生后形成危害的严重程度,也能够有效降低危险发生的概率;安全风险缓解方案是指能够有效降低危险发生的概率,但不能够降低危险发生后形成危害的严重程度;安全风险转移方案是指无法降低危险发生的概率和危害后果的严重程度,必须通过业务外包或商业保险等形式将危险或财产损失进行转移;安全风险关闭方案是指制定的各项安全措施不足以防范危险的发生,或者安全措施的投入和产出极端不成比例,安全风险也得不到转移,最终迫不得已采取的关闭或停止运行的举措。由此可知,安全管理体系(SMS)关于风险的管理有两个较为鲜明的特点:一是认为安全风险始终存在且不能消除,只能进行控制;二是在管控安全风险方面较为被动,主动作为的成分相对少一些。
机场集团在推进安全管理体系(SMS)的过程中,加入了中国思维并实施了本土化改造,具体做法为:
一是对照《民航安全隐患排查治理长效机制建设指南》,明确安全风险与安全隐患的关系。即多个危险源对应一个隐患。在此基础上全面开展风险管理工作,通过系统工作分析全面识别日常工作中的危险源;针对风险管理过程(危险识别、风险评估、风险控制与管理)中出现的缺失、漏洞和风险控制措施失效的环节,开展隐患排查整治工作,从而形成把风险控制在隐患形成之前、把隐患消除在事故前面。
图1:安全隐患排查整治与安全风险管理的关系
二是强调并坚决落实“安全隐患零容忍”。民航局2019年3月印发的《民航安全隐患排查治理长效机制建设指南》中明确了安全隐患零容忍要牢牢把握安全隐患排查、安全隐患治理和安全隐患排查治理履职的“零容忍”。安全隐患排查“零容忍”是指民航生产经营单位能够有效排查生产经营中影响安全生产的所有重大安全隐患和一般安全隐患及其状态、影响路径、影响范围,各级管理人员和一线员工对职责范围内的安全隐患有清晰的认识。安全隐患治理“零容忍”是指民航生产经营单位针对所有排查出的安全隐患应制定、实施技术措施或管理措施,确保相关风险得到有效消除或缓解至可接受的水平。安全隐患排查治理履职“零容忍”是指民航生产经营单位和民航行政机关应明确安全隐患排查治理的工作职责和监管职责,针对安全隐患排查治理工作建立问责机制,对安全隐患排查治理工作中出现的不履职行为追究责任,保证安全隐患排查治理工作贯彻落实、达到预期效果。
至此,安全管理体系推进过程中的第一个主要问题得到有效解决。
四、主动识别危险,前移安全防范关口
机场运行保障是一个具有多重功能的复杂系统,其中影响安全管理的危险因素很多,但并不是每种危险因素都能导致直接的事故、征候或不安全事件,有些需要数量的累积,有些需要时间的累积,加之岗位从业人员、各级管理人员长期从事单一工作,甚至对部分危险因素产生麻痹,查找危险其实不简单。安全管理是一项讲究标准、方法、程序、逻辑的工作,机场集团结合运行实际明确了六种情况需要各基层单位及时启动危险识别工作:
组织机构成立之初危险识别——任何组织机构成立之时都将面临许多不确定、未知的危险因素的考验,凡事预则立,不预则废,况且其他组织机构初创时出现的危机也可以作为借鉴,因此成立之初的危险识别必不可少。
预警后的危险识别——收到有降雨的天气预报后,正常的人都会本能地做添加衣物、携带雨具的准备,安全管理亦是如此。收到预警信息后必须开展危险识别,它是避免不安全事件发生的必要条件。
发生不安全事件后的危险识别——就如同亡羊补牢一般,不安全事件发生了,损失已经造成且无法挽回。此时进行危险识别可防范类似事件再次或重复发生。
现状发生变化后的危险识别——现状的改变往往意味着新的危险源的产生,就如同廊桥的引入极大地提高了旅客上下飞机的效率、舒适性和安全性,但也增加刮擦航空器的危险因素。
管理程序变更后的危险识别——管理程序变更带来的危险不亚于现状改变带来的危险,本来可以滑行E类飞机的滑行道由于施工原因关闭了,飞机绕滑或新的程序执行不彻底也会带来新的危险。
日常运行保障过程中危险识别——上述危险识别启动机制不可能面面俱到,大量的危险是一线岗位员工在日常工作中发现并识别的。
为了确保以上危险识别要求得到有效落实,机场集团规定一线生产岗位每月组织一次岗位危险识别、生产保障部门每季度组织一次特定危险识别、机场每半年组织一次顶层危险识别,切实将影响机场运行保障的各类危险因素形成危险源数据库,做到家底自清。机场集团汇总综合各机场危险源数据库,将其中的共性危险源形成机场集团核心危险清单,有针对性地采取措施加以防范,做到安全关口前移。
上述工作让安全管理体系推进过程中的第二个主要问题也迎刃而解。
五、完善风险预警机制,强化执行监测,注重管长远
“安全第一,预防为主”,安全管理的核心要义还在于“防”。管住风险恰如其分地反映了防范这一核心理念。主动识别自己的危险是防,充分吸取他人的教训也是防。所谓“前车之覆,后车之鉴”,就是告诉我们要充分借鉴其他领域、其他行业、其他地区、其他部门已经发生的不安全事件或非正常情况,找出避免的类似事件在自己身上再次发生的有效路径和方法。
机场集团在推进安全管理体系(SMS)建设过程中逐步建立完善了航空安全警示制度。安委会办公室及相关专业办公室充分收集行业内已经识别出的危险或根据收到的各类安全信息和报告,对可能潜在的危险进行预先警告,避免同类不安全事件发生,降低运行安全风险。航空安全风险警示等级采用三级警示的方式发布,分为红色高危警报、橙色危险警报、蓝色关注警报。其中,收到红色高位警报后,各机场要终止现有的工作活动,针对风险制定相对应的风险管理措施后,方可重新开展活动;收到橙色危险警报后,各机场要加强现有活动的监控,防范危险产生的后果;收到蓝色关注警报后,各机场应针对现有活动进行重新风险管理评估工作,确定是否采取防范措施。
(一)充分利用外部信息发布相关警示
2018年3月4日15:30分,南昌昌北国际机场突遇大风天气,阵风超30m/s,最大雷雨大风为37m/s,T2航站楼入口区域部分屋檐装饰材料被大风吹落,现场无人员伤亡。机场随即对航站楼出发厅入口进行管制,进出港旅客均改为由到达厅进入航站楼。大风期间,南昌机场所有航班、保障车辆、人员停止保障活动。16:16分,南昌机场恢复航班运行保障。收到该事件的相关报道后,机场集团第一时间发布专项风险警示,向各机场提示大风可能对机场运行安全造成的13种恶劣影响,并明确了落实系留要求、转移室外设施设备、排查室外悬挂设施及物体、为备降停场航空器加装防风罩、现场验证驻场单位防范措施等五个方面24项措施。2019年,机场集团在此基础上印发了《新疆机场(集团)公司防范应对灾害性天气处置管理办法》,全面规范了大风灾害的防范工作。
(二)积极使用内部信息发布相关警示
2016年12月13日,上航B737-800执行乌鲁木齐—上海虹桥航班任务,09:37分由乌鲁木齐机场16号廊桥推出经T滑转弯准备滑入A9机坪滑行道时,前轮偏出A9滑行道进入东侧土质区域,造成航空器前轮及左侧前起落架航门受损,机场滑行道边灯隔离变压器灯箱(1个)基础移位,二次线受损。构成一起机场地面保障责任原因的运输航空一般征候。该事件发生后,机场集团立即发布了《关于冬季恶劣复杂天气道面结冰积雪湿滑条件下机场运行的风险警示(2016-08)》,在等待局方调查结果的同时限制各北疆机场冬季运行,提出了开展危险识别和风险管理活动、完善细化冬季飞行区道面管理制度、落实冬季恶劣复杂天气条件下的运行要求、加强冬季保障和应急预案的演练等四个方面17项措施,及时扭转了不利局面,并为此后湿滑道面条件下的运行保障工作提供了经验借鉴。
(三)建立机场运行风险定期研判机制
鉴于航空安全风险警示带来的良好效果,机场集团固化并拓展了这一安全管理方法,逐步形成并建立了定期研判机制。机场集团坚持每季度召开一次安委会,通报安委会各专业办公室专项监督检查情况、跟踪督促重点工作推进情况、开展季节性风险提示;坚持每月召开一次安全生产形势分析会,推进年度监督检查计划落实、通报行政整改指令整改完成及隐患关闭情况、开展月度高危安全风险警示、制发一期机场集团运行安全简报;坚持每周制发一期运行安全简报,汇总运行安全信息、跟踪落办事项、临时任务推进、明确下周重点关注风险。
目前,机场集团基于风险管理的安全运行保障体系已基本形成,在启动或开展任何一项工作前主动识别危险、评估风险以及查阅相关风险警示已经成为一种共识、一种集体习惯。在风险防控过程中确定的且被验证过的防控措施,具有普适性的,分别纳入机场管理手册或部门运行手册,具有明显岗位特点防控措施纳入员工岗位规范及操作规程,个别需要每次核实确认的措施纳入员工岗前自检工作单卡。如此以来,安全管理体系推进过程中的第三个主要问题也找到了解决路径。
六、关于推进安全管理体系(SMS)的一些建议
在充分总结机场团推进安全管理体系实践经验的基础上,提出以下建议供参考:
一是深入推进安全管理体系的基础在于理解和认知。安全管理体系(Safety Management System—SMS)是航空安全管理发展的最新成果,是国际民航组织针对安全管理形势提出的一种全新的管理模式,但不可否认与我们此前的安全管理理念有很大的不同。因此,针对安全管理体系的基础培训必不可少,且需按岗位职责不同开展差异化的培训。如一线员工应重点培训对岗位危险源的了解与掌握,做好防控措施的执行;基层管理人员应重点培训其组织开展危险识别和风险管理的能力;安全管理人员应重点培训其把握关键核心风险、开展风险防控监测的能力;机场管理层应=重点培训其运用风险管理结果指导管理要素(人财物等)配置的能力。
二是确保安全管理体系有效果的关键在执行监测。在安全管理体系建设初期,需要迈过去的一道坎是如何解决两张皮的问题。体系手册写的多么完善、规章制度定的多么严谨、工作流程设计的多么严丝合缝,如果执行不到位,都不会发挥应有的效果。因此,在推进安全管理体系的初始阶段,强化风险防控措施执行监测应投入更多的精力,所谓熟能生巧、百炼成钢,只有一次次落实“双盯”要求,才能让安全管理体系的效果逐步显现出来。
三是及时固化风险防控效果是管长远的保证。在推进安全管理体系的过程中难以避免会遇到这样一个问题,阶段性风险年年有,每年重复开展风险管理活动,制定管控方案,监督一线岗位执行,忽视了风险管控措施与企业规章、手册的融合。在安全管理体系建设的初期,应将传统风险的管控措施视情固化为企业规章、手册或员工的岗位操作手册、自检单卡,让防风险防控成为一种岗位自觉。(作者:付刚)
参考文献
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