一、为什么要在客舱监管工作中引入系统化思维？

　　在CCAR13部《民用航空行政检查工作规则》中，赋予客舱监察员的职责是，观察、了解、掌握公司对法律、法规、规章和规范性文件的遵守情况，监督、督促公司遵守落实，如果出现违反时，要及时整改。概括为八个字：文文相符、文实相符。

　　客舱监察员在工作中，往往要面对错综复杂的关系和繁多的法规条款、文件通告和检查单等信息，一是容易导致监察员无从入手，什么都查，什么都查不深，往往是事倍功半；二是容易钻牛角尖，陷于个别现象，顾此失彼，影响执法监察的整体效果。

　　在客舱监管工作中所遇到的问题，通常都不是彼此孤立的，而是相互影响、动态变化的。在这种情况下，如果只是单纯的发现问题、解决问题，难免落入“只见树木，不见森林”、“只看现象，不见本质”、“头痛医头，脚痛医脚”的“本位主义，局限思考”的思维陷阱。

　　“会干活”的前提是“会思考”。要摆脱这类思维缺陷，解决复杂性问题，有效的方法就是采取系统化思维。

　　二、什么是系统化思维？

　　任何一个系统都包括三个构成要件：要素、连接、功能（或目标）。

　　系统并不仅仅是一些事物的简单集合，而是一个由一组相互连接的要素构成的、能够实现某个目标的整体。

　　系统化思维就是紧密围绕系统的三个要件而采取的思考方法。

　　从系统化思维出发，我们围绕监管工作的九个要素和一个系统平台来开展工作，总结出了一套系统化工作方法，简称“九九归一”法。

　　三、“九九归一”法

　　1、一部规章

　　客舱监督检查使用的法律法规、规章、规范、标准包括：CCAR民航规章、OSB安全通告，MD管理文件，AP管理程序，IB信息通告，AC咨询通告，WM工作手册，GB国家标准，MH/T行业标准，CTSO技术标准等。

　　涉及客舱专业的规章依据是《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR-121-R6），适用的规章章节，主要有G章“手册的要求”和H章“应急撤离程序的演示”，K章“仪表和设备的要求，关注应急设备”，M章“机组成员和其他航空人员的要求”、N章“训练大纲”，O章“机组成员的合格要求”，P章“机组成员值勤期限制、飞行时间限制和休息要求”，T章“飞行运作”、V章“记录和报告”，W章“延程运行与极地运行”，X章“医疗设备和训练”以及附件B“应急医疗设备”和附件C“应急撤离程序演示准则”等。

　　涉及客舱专业的支撑性的规范性文件包括：《关于极地航空运行的要求和补充运行合格审定》（AC-121-9）、《关于在飞机上禁用“如烟”雾化电子烟的咨询通告》（AC-121-19）、《关于旅客手提行李程序的咨询通告》（AC-121-20）、《航空承运人高原机场运行管理规定》（AC-121-21）、《机组标准操作程序》（AC-121-FS-2018-22R1）、《关于规范航空承运人飞行前准备的咨询通告》（AC-121-23）、《客舱乘务员的资格和训练》（AC-121-FS-27R3）、《关于制定空中颠簸管理程序防止人员伤害的要求》（AC-121-fs-2009-35）、《机组资源管理训练》（AC-121-FS-2011-41）、《航空公司基于计算机的记录系统的申请和批准》（AC-121-FS-2013-47）、《大型飞机公共航空运输航空卫生工作要求》（AC-121-101R1）、《大型飞机公共航空运输机载应急医疗设备配备和训练》（AC-121-102R1）、《机上便携式电子设备（PED）使用评估指南》（AC-121-FS-2018-129）、《飞行运行作风》（AC-121-FS-2018-130）、《客舱运行管理》（AC-121-FS-2019-131）、《国际运行》（AC-121-FS-2019-132）、《航空器重量与平衡控制规定》（AC-121-FS-135）、《锂电池机上应急处置指南》（MD-TR-2017-01）、《客舱装载货物运输》（OSB-2020-01）等。

　　涉及客舱专业的文件包括：《关于加强客舱安全管理工作的意见》（民航局第96号文件）、《关于进一步加强客舱秩序管理工作的通知》（民航局1658号文件）等。

　　2、一套手册

　　公司对规章的落实体现SAI（安全属性检查单）的设计上，体现在运行手册上。对公司运行手册的监察，主要看公司的政策性文件、规定、要求、组织架构和各个部门和重点人员的职责等。通过这本手册，监察员可以了解公司规定的某个具体事项的负责人，指派由哪些人去完成，可以达到较高的安全水平。其次就是指派的这些专业人员，为了达到较高的安全水平，他们要如何落实？具体的落实措施又有哪些？例如，客舱乘务员要保障乘机旅客的安全，那如何落实客舱安全管理，具体有哪些措施，就要查阅《客舱乘务员手册》的岗位职责、安全规则、工作程序以及各个流程（采取的各个行动）的具体实施措施以及各个行动间的接口；实施这些措施的人员，有哪些资质的要求？需要经过哪些训练才能更高效地保证安全，这就要查阅《客舱乘务员训练大纲》的训练政策、资质要求、质量目标、训练提纲和具体实施方案。经过培训的这些人员，是否能够满足运行的需要，是否能够达到所要求的绩效目标，需要采取哪些行动，各个行动能否有效关联，这就需要看看各个关联的岗位、部门是否各有管理的规定、制定的程序是否有接口，是否能有效的协同配合，这就需要评估该公司是否具备可以发现、识别排除控制危险及相关的风险的能力。而公司监督自审的能力是否健全，这就需要查阅各个部门的管理手册等。

　　3、一份年度计划

　　多长时间监察一次才能落实履行监管责任，监督公司落实安全生产主体责任，提升公司的安全管理水平，达到预期的安全绩效呢？每家公司运行前，必须先取得运行合格证，要取得运行合格证，就首先经历运行合格审定，因此，这个合格审定的时间，也是我们实施年度检查计划实施的时间的参考依据。因为上海辖区基地公司比较多，我们根据每个合格证申请应急撤离演示验证日期前后确定为训练的检查基准月，因为CCAR121部规定，12个日历月完成一次复训，这样确定监察训练时间，可以有效降低资质不符合要求的风险。

　　4、一套系统检查单

　　对于检查单的应用，核心在十二个字：“熟悉类别，理解逻辑，理清适用”。（一）熟悉检查单类别

　　FSOP（民航飞行标准监督管理系统）设计了三类检查单：SAI（安全属性检查单）、EPI（绩效检查单）和SOI（特定检查单）。以检查公司如何落实“三个敬畏”——“敬畏生命、敬畏规章、敬畏职责”为例，首先要理解检查单的设计逻辑。

　　（二）理解检查单的设计逻辑

　　（1）第一类SAI（安全属性检查单）的设计逻辑分为五个部分：

　　第一部分，程序设计。要求公司要依据法律法规、民航规章和规范性文件，设计确保何人、何事、何时、何地和如何完成这些程序，这些程序必须确保所有人员以较高安全水平履行其职责。

　　第二部分，实施措施。公司设计的实施措施必须确保其执行可以达到预期效果。

　　第三部分，监督自审。公司能够通过自身内部审核评估，发现、识别、排除或者控制在执行程序内容和措施时的危险和相关风险，以确保制定的程序和措施有效，如果无效，须公司重新制定。

　　第四部分，协同配合。就是各个管理要素间的协同配合（即相互作用）。协同配合是在为完成工作而在个人、小组或部门之间交接责任的程序中发生的。程序必须足够详细来确保顺利交接工作和信息。也就是我们常说的接口。

　　第五部分，责权分配。确定公司是否有明确的、具备资格和熟悉业务的人负责该流程；能对该流程的质量负责；有权建立和修改流程（注：上述人员可以不是同一人）。

　　（2）第二类EPI（绩效检查单）的设计逻辑分为两个部分：

　　第一部分，绩效检查项的主要任务和问题。意在帮助监察员确定承运人是否遵循它的程序和落实措施，是否满足确定的监督自审绩效。一部份的检查项目是针对流程产生结果提出的，另一部份的检查项目则是针对是否遵守流程本身提出的。

　　第二部分，管理责任和权力检查项。审核承运人是否指定了具备资格和熟悉业务的人负责该流程，能对该流程的质量负责，有权建立和修改相关流程（注：上述人员可以不是同一人。）

　　（3）第三类SOI（特定检查单）的设计逻辑

　　有的主要是针对系统安全属性评估，例如：SOI8.1.3“客舱运行管理”，主要有设计评估和绩效评估，设计评估的主要任务是确定合格证持有人的书面程序可以确保何人、何事、何时、何地和如何完成这些程序。这些程序必须：

　　l 确保所有人员以较高的安全水平履行其职责；

　　l 确定是否已将控制（例如检查和限制）设计到与本要素相关的流程中，以确保政策和程序的执行可以达到预期效果；

　　l 流程测量确保合格证持有人使用内部评估功能来发现、识别、排除或者控制危险和相关风险；

　　l 确定合格证持有人管理与本要素相关的接口（即相互作用）。接口是在为完成工作而在个人、小组或部门之间交接责任的程序中发生的，程序必须足够详细来确保顺利交接工作和信息；

　　l 确定合格证持有人是否有明确的、具备资格和熟悉业务的人来负责该流程、能对该流程的质量负责、有权建立和修改流程。

　　这个设计其实就是SAI的设计逻辑。而绩效评估部分的任务和问题，意在帮助监察员确定合格证持有人是否遵循它的程序和控制措施，是否满足确定的流程测量绩效，并审核合格证持有人是否指定了具备资格和熟悉业务的人员对该流程的质量负责和/或有权建立和修改相关流程。这份检查单是典型的SAI和EPI的组合。

　　（三）理清检查单的适用部分

　　使用检查单前，弄清楚了是要监察文文相符还是文实相符的监察项目，即做合格审定或补充合格审定还是做持续监督或者SOI的特定专项检查。明确了检查单的设计逻辑，那监察员的日常工作就是根据数据收集任务栏的计划时间，完成数据收集任务项目。

　　5、一个航班

　　围绕“一个航班”这一要素，监察工作可以从以下几个方面着手：训练资质、搭配、飞行小时、飞行经历等，主要从组织行为上来监察公司实施措施的符合性：（1）根据CCAR121部第121.391条，航班乘务员的配置人数上要满足要求。

　　（2）依据CCAR121部第121.477条，复训和2个航段要满足要求。

　　（3）依据CCAR121部第121.475条和《客舱运行管理》（AC-121-FS-2019-131）第5.6.2的搭配要求，合格证持有人应当建立一套客舱乘务员排班程序，保证科学合理地搭配客舱机组成员，安全地完成所分派的任务，避免飞行疲劳。检查的重点关注放在飞行时间、飞行值勤期、休息期、值勤占位情况，疗养假的休假记录等；搭配客舱机组成员时当考虑以下因素：（1）客舱乘务员的年龄和飞行时间经历；（2）客舱乘务员的训练、资格满足所飞机型、区域和特殊运行的要求。

　　（4）依据《客舱运行管理》（AC-121-FS-2019-131）第5.7 “外籍客舱乘务员”，为避免语言能力、文化差异等问题导致的安全风险，合格证持有人是否在安排飞行时一般不将外籍乘务员作为最低配备所需成员计算，当必须计入最低配备所需成员时，应对训练和运行期间不能使用其母语和机组成员有效沟通的外籍乘务员提出中文语言能力要求，例如国家HSK 汉语水平考试三级，并在培训时增加语言、文化差异的课程。

　　此外，新冠疫情爆发以来，防疫防控被列为工作重点。根据航班风险等级，允许减免食品饮料的配置。大多数公司认为，餐饮服务减免了，服务流程同理减少，可以减免客舱乘务员的配置。其实，机上服务不仅仅是餐饮服务，例如卫生间消毒、测温、广播宣传告知的加强、健康申报等等，这些都是服务内容。所以，监察员依据8.1.8“新冠肺炎疫情防控工作专项检查单-01”的第8-10条的检查单内容进行检查时，就会发现问题，例如，由于防疫防控转入常态化，通过对机组预先协同准备会上的检查，特别是国内航班的机组漏报航班分类防控的风险等级；还有，通过基地或航线检查，发现公司的职能部门也未按照疫情防控指南第五版的要求，重新按照航班分级管理的风险等级制定相应的配餐标准和服务流程；未按照航班分级管理的风险等级制定相应的机组驻外管理规定等等。

　　6、一套乘务组

　　从乘务组视角的监察，遵循人员资质的能力指标框架，监察乘务组个人的行为，例如：

　　l 检查号位职责的落实，监察个人间协同配合以及CRM（机组资源管理）的训练质量；

　　l 从检查证件上的训练签注日期，如从RT（复训）的签注日期，检查训练资质的有效性；

　　l 从证件上的服务机型数量评审章，来检查具备的机型资格，从机型训练签注情况，来检查机型数量的合规性；

　　l 从证件的载体，纸质还是电子的，如果是电子版的，还可以反查客舱乘务员资质管理系统的合规性。

　　l 依据《航空公司基于计算机的记录系统的申请和批准》（AC-121-FS-2013-47）来检查公司所使用的电子证照系统是否获得局方批准；

　　l 从预先准备会，机长、乘务长的主持准备会的方式、组员对问题解答的准确性，可以查验机长、乘务长和机组成员间的个体能力，从机组间的协同准备会内容，查验公司应急处置协同训练质量。

　　7、一场训练

　　“三基建设”是“抓基层、打基础、苦练基本功”，是一直以来对机组成员的资质水平和训练提出的要求。对训练要如何进行监察？这就要区分是公司自主训练、委外训练还是租用设备设施训练，按照EPI5.1.1客舱乘务员训练检查单，对训练机构进行针对性的检查。

　　（一）自主训练

　　从训练管理体系的建设入手，抓基础，查组织架构、实施管理，查训练管理程序、训练质量的监督程序；

　　从对训练机构的评估记录，查训练设备设施符合性；

　　从人员配置，查主管人员、行政人员、教员、检查员、设备维护管理人员等的资质和数量；从教学研讨、教材改进、学员、客舱教员和检查员的反馈意见等相关记录，抓基本功，查训练实施措施的有效性及符合性。

　　（二）委外训练

　　委外训练要在自主训练基础上，额外增加监察其委外的安全协议。

　　（三）租用设备设施训练

　　要特别关注设备故障时的临时替代措施。

　　8、一套记录

　　对于记录要素的监察，除了资质管理记录和训练记录，还有客舱乘务员的合格证明记录和机型资格，这2个记录体现在《客舱乘务员训练合格证》。对于这个证件的管理，也是监察重点。检查客舱乘务员是否随身携带，公司是否制定了《客舱乘务员训练合格证》的管理程序，是否按照管理程序保存了《客舱乘务员训练合格证的》分发和注销的记录等。此外，如果公司启用的电子合格证，还需要检查电子合格证的管理方式等等。

　　依据《客舱运行管理》（AC-121-FS-2019-131）附件二的“记录与报告”中的要求，公司保存的记录中的客舱乘务员的技术档案中，除了上述的航线飞机飞行训练记录、资格检查记录外，还应有事故、事故征候结论和安全运行的奖惩记录等，但这部分的记录，往往未能与技术档案进行有效关联。

　　此外，在实施EPI5.1.2客舱乘务员值勤/休息时间的检查时，哪些能证明乘务员已经满足运行要求的记录？——依据CCAR第121.477条的规定，客舱乘务员的合格标准，除了训练合格，取得《客舱乘务员训练合格证》外，就是需要特别关注的体检鉴定（即航空人员体检合格证）和疾病治疗记录，通过疾病治疗记录和其他疗、休假记录，以及飞行时间、值勤时间和休息时间的记录，来评估公司制定的疲劳管理制度是否行之有效。例如，客舱乘务员的疗养制度没有得到有效落实，这是在实际监察工作中发现的比较多的共性问题。

　　9、一套系统

　　做监察项目时，可以从公司的安全管理系统中调取不安全事件的报告、调查或自愿报告信息或数据、安全培训和教育记录等；在安全信息交流平台，可以查看公司发布通告；通过危险源的识别、风险管控措施的落实，检验系统是否具备安全隐患排查功能，也包括检验是否能与局方的EASP（华东地区航空安全管理工作平台）进行有效关联；是否能与员工信息报告、风险管理等相关联，检验该系统是否具备过程监控并能实现闭环管理的功能。

　　例如，我们对某公司执行SMS的效能评估工作时，发现如下问题：

　　（1）抽查系统中一起未按《关于加强客舱安全管理工作的意见》（民航局第96号文件）实施航班运行的事件，发现安全质量管理人员对当班乘务长提交乘务日志的信息，未能进行有效分析，乘务日志的信息未能与安全管理系统的信息收集平台进行接口关联，不能实现信息与数据共享；

　　（2）针对疫情常态化管理，SMS的实施与防疫防控措施指南的耦合度不高，公司未能按照民航局下发的防疫防控指南，对服务流程中存在的风险，包括旅客简介演示流程和应急处置程序等的变更而启动风险管理。

　　（3）在客舱乘务检查员对客舱乘务员进行训练和资质检查时，发现的重复出现的存在问题，以及被列入重点监控人员的回炉培训并重点监控管理问题，不能有效地把资质系统的隐患问题与SMS系统进行有效关联，例如，我们通过抽查客舱乘务检查员年度述职报告中提到“列入重点监控人员的回炉培训”问题，到SMS系统查看信息报告处理走向，发现只有信息录入，未上报职能部门进行进一步处理，协同配合的部门间的接口不通畅。

　　（4）当前受疫情影响，出勤率低，人员出现的工作作风问题。

　　（5）编制的关键岗位工作行为偏差对照表，与负面清单相契合而被列入重点监控的人员，未能关联到公司的排班系统，以及关联到SMS系统的危险源库。

　　以上这些都是监察员对系统效能检查的切入点。

　　10、一套系统平台

　　这“九个一”的要素构成了FSOP系统（民航飞行标准监督管理系统）。

　　每年POI（主任运行监察员）要对公司的安全绩效做出绩效分析报告，他们的分析数据来源于所有参与公司监管的监察员日常持续监督检查的数据收集，进行系统分析而得，因此，要求我们在FSOP系统中的数据任务栏中填报高效、有用的监察数据：在首页中间的数据收集任务栏中，点击任务检查单，按照监察程序步骤，启动监察，做好上述九个一的监察要素准备，携带好监察员证件，确定监察项目和主要工作内容，预习熟悉检查单内容，合理进行人员分工（一人提问查验、一人查验并记录），实施现场检查，做好记录，保存上传有效证据，采取后续行动，完成系统填写，对存在问题，启动执法程序（链接SES民航行业监管执法信息系统），整改通知书起草，进行分析评估，确定是否进行行政处罚。最后，进行整改跟踪闭环——设置行动跟踪——采取后续行动——关闭行动状态，再次分析评估——重新系统构型，启动新一轮的监察。

　　四、总结

　　本文针对客舱监管工作的复杂性特点，探讨从系统化思维的角度，将监察工作的九个要素概括为十八个字：规章、手册、计划、航班、机组、训练、机构、记录、系统，围绕系统的这些要素开展监察工作，从以往的监管工作盯人，盯事件，盯结果的方式转变为盯系统，盯组织，盯过程的系统化的工作方法，依靠事前隐患排查（挂牌督办）的航空安全管理工作平台（EASP）、事中进行持续监督的飞行标准监督管理系统（FSOP）和事后闭环管理的行业监管执法信息系统（SES）等先进系统工具，引领公司充分体现安全主体责任的落实，发挥公司的法定自查的作用，推进加快安全管理体系建设进程，做好自我管控，同时也让监管部门的主体责任得以有效落实。（作者：苏艺虹）